康復新液治療肛瘺術后臨床療效的Meta 分析

汪昭楚，林曉燕，鐘凌燕，王菁

（1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院肛腸科，福建 福州 350122）

0 引言

肛瘺（Rectal Fistula）是肛腺體受細菌感染而產生的病理性管道，肛腺的阻塞感染產生局部的肛周膿腫，膿腫反復不愈，引流道逐漸上皮化而形成了肛瘺，肛瘺平均發病年齡為40 歲，男女比例約為2：1[1-2]。康復新液是以美洲大蠊提取物制作而成的中成藥，廣泛應用于外傷、潰瘍等疾病中，能夠通利血脈，養陰生肌。大量研究表明，康復新液治療肛瘺術后具有可觀的療效，但目前相關的研究良莠不齊，結局指標多種多樣，難以得到統一的結論，因此有必要對相關研究進行薈萃分析，以期為康復新液對于肛瘺術后的治療提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

檢 索CNKI、CBM、WANFANG Data、VIP、PubMed、Embase、The Cochrane Library 等庫。中文檢索式：“肛瘺”AND“康復 新 液”AND“隨 機 對 照”；英 文 檢 索 詞：“Rectal Fistula”AND“Kangfuxin Liquid”AND“randomized controlled trial”。以主題詞聯合自由詞檢索，檢索時限為建庫起至2020 年5 月，語種限定為中、英文。

1.2 文獻納入標準

根據PRISMA 聲明[3]的報告條目對文獻進行嚴格地納入和排除。①研究對象（Participant）：肛瘺術后患者（不包含嚴重系統疾病、合并有其他肛門疾病等）；②干預措施（Intervention）：康復新液；③對照組（Comparison）：各種常規治療，其中包括輸液抗感染、以雙氧水或生理鹽水、碘伏進行初步的清潔消毒，或以凡士林紗條引流等基礎治療手段；④結局指標（Outcome）：可提取的有效率、創面愈合時間、疼痛、分泌物、肉芽組織生長情況評分中的至少一項；⑤研究設計（Study design）：RCT。

1.3 文獻排除標準

①綜述、評論、評價、重復發表的相關文獻；②研究設計欠嚴謹，缺少對基線期可比性的說明（性別、年齡、創面面積或病程等一般情況）；③未提及納入或排除標準；④樣本量小，易造成其他偏移的文獻。

1.4 文獻篩選及質量評價

由2 名研究員篩選文獻，最終得到6 篇用于Meta 分析。通過改良Jadad 量表評價質量，再以Cochrane 偏倚風險評估工具[4]對文獻的方法學質量再次評價并繪制圖表。在篩選評價過程中，若2 名研究員產生了意見分歧，則由第三方決定，或可以集體討論解決。

1.5 統計學方法

①根據結局指標類型的不同采用二分類變量或連續型變量的合并，前者以風險率（Risk Ratio，RR）作為效應量，后者根據測量標準的異同，有均值差（Mean Diference，MD）、標準化均值差（standard Mean Diference，SMD）；②進行異質性檢驗，若異質性明顯則采用固定效應模型（Fixed effects model，FEM）進行效應量合并，反之則分析原因，若無原因則使用隨機效應模型（Random effects models,REM）；③繪制漏斗圖檢驗發表偏移，若圖像不對稱、研究落于置信區間之外，則對偏移的文獻采用剪補法處理。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索后一共得到了229 篇文獻，去重145 篇后，再予剔除會議、評論等共4 篇，瀏覽題目、摘要后剔除50 篇文獻，精讀全文后再次排除23 篇，剩余文獻中有1 篇[5]的結局指標難以提取（創面愈合時間從術后7 天左右開始計算），最后有6 篇[6-11]文獻被納入。6 篇文獻特征見表1，文獻篩選的詳細流程見圖1。

2.2 文獻質量評價

所有文獻均符合納入、排除標準，均有基線期病情的描述，年齡、性別、病程或術后傷口面積等一般資料無明顯差異（P＜0.05）。其中有1 項[9]提到了隨機數字表法，其余均沒有提及具體的隨機方法，另外對于分組隱藏、盲法、脫落亦無詳細的撰述。Chochrane 風險偏倚評估見圖2。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻基本情況

圖2 文獻質量檢驗

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 臨床有效率

納入的文獻中5 篇[6,7,8,9,10]涉及了臨床有效率（共561 例患者），首先進行異質性檢驗，得到P=0.72＞0.01，I2=0＜50%，各研究之間異質不明顯，以固定效應合并。結果表明，康復新液組臨床有效率明顯提高[RR=1.18，95%CI（1.11,1.26），Z=5.17，P＜0.05]，見圖3。

2.3.2 創面愈合時間

6 項研究[6,7,8,9,10,11]測量了創面愈合時間（共621 例患者），研究之間異質性明顯。考慮不同類型的肛瘺術后的愈合時間可能差異較大，因此對6 篇文獻展開亞組分析。其中2 篇[10,11]研究對象為高位復雜性肛瘺患者，異質性不明顯，進行固定效應合并，結果：[MD=-3.58，95%CI（-5.64,-1.52），Z=3.40，P＜0.05]；有3 篇文獻[7,8,9]的研究對象是低位肛瘺患者，異質性明顯，進行隨機效應合并，結果：[MD=-14.99，95%CI（-17.40,-12.57），Z=12.16，P＜0.05]。結論是：康復新液能夠明顯縮短了肛瘺術后的創面愈合時間，見圖4.1～4.3。

2.3.3 術后7d 疼痛、分泌物及肉芽生長情況評分

①術后7d：有2 篇[6,11]涉及術后7d 疼痛評分，異質性明顯，采用隨機效應合并，得到[MD=-0.47，95%CI（-0.87,-0.06），Z=2.23，P＜0.05]；康復新液組在緩解肛瘺早期術后疼痛方面有具有優勢（P＜0.05），見圖5。②有2 篇[6,11]包含術后7d 的分泌物評分，異質性明顯，以隨機效應合并，得到[MD=-0.81，95%CI（-1.85,-0.23），Z=1.53，P＞0.05]。結果康復新液組對比非康復新液組在減少術后早期分泌物方面無明顯差異（P＞0.05），見圖6。③有2 個研究[6,11]涉及術后7d 的肉芽組織生長情況，研究之間異質性明顯，采用隨機效應合并，得 到[MD=-0.47，95%CI（-0.89,-0.06），Z=2.22，P＜0.05]，結果表明，術后7d 使用康復新液組的肉芽組織生長情況更好（P＜0.05），見圖7。

圖3 臨床有效率

圖4.1 創面愈合時間

圖4.2 高位復雜肛瘺亞組分析

圖4.3 低位肛瘺亞組分析

圖5 術后7d 疼痛評分

圖6 術后7d 分泌物評分

圖7 肉芽組織生長情況評分

2.4 偏移檢驗

本次納入的文獻共6 篇，根據Cochrane 協作網的建議，文獻不足10 篇不必繪制漏斗圖進行發表偏移檢驗。

3 討論

肛瘺是臨床上常見且較為棘手的疾病，近來肛瘺的微創理念不斷被提倡，但許多微創技術包括經括約肌間瘺管結扎術（LIFT）、直腸粘膜瓣推移術（ERAF）等缺乏多中心、大樣本的研究，處于較初始的階段，或治愈率較低，難以推廣，因此傳統手術仍是最廣泛接受的治療方法[12-13]。因肛瘺位置的特殊，術后常會留下開放裸露的創面，創面的愈合存在著修復與污染的矛盾，因此如何更快地促進術后愈合、減少患者的痛苦是廣泛關注的問題，是傳統手術微創理念的體現[14]。康復新液是中成藥的一種，常用于燒傷、潰瘍類疾病，具有修復皮膚黏膜、抗炎抗菌及鎮痛等作用[15]。肛瘺術后創面的愈合分為炎癥、增生和重塑期，1 周左右是肛瘺術后的炎癥期，此時炎癥反應最為明顯。創傷修復機制可能和增加了中性粒細胞的趨化功能、促進了巨噬細胞離子通道的開放有關[16]。在炎癥早期，中性粒細胞的清除功能發揮著重要的作用，而后巨噬細胞發揮吞噬功能，并釋放出成纖維細胞及促血管生長因子使創面進入增生期[17]。而對于減少疼痛、滲出等炎癥反應，有研究認為可能是因為康復新液減少了T 細胞的局部蓄積[18]。

本次Meta 分析的結果認為，總體而言，使用康復新液的患者有效率明顯提高，創面愈合時間明顯縮短。而在術后早期，疼痛顯著減輕，肉芽組織生長情況更好，為炎癥期之后的愈合建立了良好的基礎。但結局指標中有一項結果（術后7d分泌物情況）并不顯著，可能與分泌物評分是依據滲透紗布層數進行評估，而康復新液本身為水劑影響了結局有關。

本研究對相關文獻進行了嚴格的篩查，但仍存在局限：①無法納入證據充分的高質量文獻，6 篇文獻中僅有1 篇提及隨機數字表法，并且對于研究方法的具體說明均不夠確切；②納入文獻的結局指標有限，無法對某些指標（如全過程的分泌物評分）進行統計學合并；③缺乏灰色文獻檢索，可能存在選擇偏移。因此期待未來更多高質量研究的加入，對Meta 分析進行更新。康復新液作為純中藥提取物，相關的臨床研究仍在不斷進行，其作用機制將會更加明確，未來用于肛瘺術后創面的治療值得進一步推廣。