尿素氮聯合SpO2 對急性心力衰竭患者危險分層的價值研究

常旭，李景榮通信作者)

（安徽醫科大學第二附屬醫院EICU，安徽 合肥 230601）

0 引言

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是一種繼發于心臟功能異常而迅速發生心衰癥狀和體征的急性臨床綜合征，臨床表現是以肺淤血、體循環淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征，其中15%～20%為新發心衰，主要為慢性心衰急性加重導致。AHF 預后很差，住院病死率為3%，5 年病死率為60%[1]。AHF 常危及生命，是急診室常見危重疾病之一，需要立即進行醫療干預，但由于AHF 病情的急迫性及非特異性表現常常導致病情評估不足，所以臨床迫切需要一種適用于急診室對AHF 危險分層的簡單手段，從而盡可能避免不良事件發生。

國內外關于AHF 風險分層模型多涉及住院患者，關于急診室短期風險分層模型的相關研究較少如：AHFI 評分[2]、EHMRG 評分[3]、OHFRS 評分[4]及MEESSI-AHF 評分[5]等，但這些模型變量存在不易獲取或模型計算復雜等情況，導致不適用于急診室。本研究旨在探索一種適用于急診室AHF危險分層的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，選取2017 年1 月至2019 年12 月就診于安徽醫科大學第二附屬醫院急診室患者，根據Framingham 診斷標準[6]、且符合下列條件的急性心衰患者：（1）入院后排除其他疾??；（2）變量信息完整；（3）年齡大于18 周歲；（4）隨訪完成。

1.2 數據采集

所有入選患者在急診室就診時，根據門診系統記錄姓名、性別、年齡、是否120 送達、生命體征（心率、收縮壓及脈搏血氧飽和度）、生化指標（C 反應蛋白、中性粒細胞計數、血液尿素氮等）、基礎疾病及口服藥物史（ACEI、利尿劑、強心劑等）。通過入院記錄及電話隨訪等方法記錄患者轉歸，以患者是否7 天內死亡作為研究終點，記錄死亡數。

1.3 觀察指標

分析所有病例年齡、性別、生命體征、生化指標、基礎疾病、藥物史及病死率；統計脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、血液尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及BUN/肌酐（creatinine，Cr）。分別對生存組與死亡組組間上述各變量進行分析。統計每日病例死亡情況，進行生存分析。繪制SpO2、BUN 及BUN 聯合SpO23 種預測因子ROC 曲線；計算ROC 曲線下面積（AUC），對7 天死亡的預測能力進行對比，同時通過統計對比是否具有統計學差異。

1.4 統計學分析

使用SPSS 17.0 及MedCalc 統計軟件分析數據，連續變量資料呈正態分布以均數±標準差表示，兩組比較采用t 檢驗；計數變量資料以百分數(%)表示，計數資料采用χ2檢驗。對危險因子分別進行單因素和Logistic 回歸法進行分析。繪制ROC 曲線，計算AUC 來反映7 天死亡率的識別能力，AUC 為0.5～0.7 時預測能力一般，0.7～0.9 時預測能力良好，0.9 以上時預測能力精準。ROC 曲線比較時使用MedCalc 軟件比較是否具有統計學差異，采用約登指數找出最佳截點，計算出各變量的敏感度及特異度。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，并對生存曲線進行Log Rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入選病例基本情況

研究觀察232 人，排除入院后明確診斷為非AHF 患者6例，信息不全及未能隨訪11 例。最終215 例患者完成研究，平均年齡（72.7±12.62）歲，其中男性108 例（50.2%），女性107 例（49.8%）；在7 天隨訪過程中，有28 例死亡。

2.2 死亡組和生存組相關指標分析

AHF 患者7 天死亡組的年齡、性別、SpO2、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、中性粒細胞數、中性粒細胞比值、Cr和BUN 與生存組有統計學差異，其中BUN 和SpO2死亡組與生存組具有顯著統計學差異（P＜0.001）（見表1）。

2.3 Logistic 回歸分析

將表1 篩選出的與AHF 死亡相關的因素作為自變量建立多變量回歸模型，并校正年齡、性別、CRP、中性粒細胞計數、中性粒細胞比值等危險因素。結果表明，BUN（OR=1.148，95%CI：1.081～1.220，P＜0.001）和SpO2（OR=0.938，95%CI：0.938～0.972，P＜0.001）是AHF 患者死亡的最強獨立危險因 素，中 性 粒 細 胞 比 值（OR=1.009，95%CI：0.964～1.055，P＞0.05）及Cr（OR=0.999，95%CI：0.996～1.002，P＞0.05）不是預后獨立危險因素。

2.4 尿素氮，SpO2 和尿素氮聯合SpO2 短期預后價值分析

采用ROC 曲線分析比較三者預測事件的特異性顯示：SpO2 預測AHF 患者7 天內死亡事件AUC 為0.709（95%CI：0.644～0.769）；尿素氮AUC 為0.773（95%CI：0.711～0.827）；尿 素 氮 聯 合SpO2AUC 為0.833（95%CI：0.776～0.880）。根據較高敏感度和特異度，SpO2預測急性心衰患者7 天內死亡事件危險性的最佳分界點為87%（敏感度71.4%，特異度68.5%）；尿素氮的最佳分界點為11.35mmol/l（敏感度82%，特異度63.6%）。通過將3 個變量的ROC 曲線兩兩比較發現，尿素氮聯合SpO2更具有預測價值（P＜0.05）（見圖1，表2，表3）。

2.5 尿素氮聯合SpO2 分析

根據尿素氮和SpO2的最佳分界點值將215 例患者分為4 組。第一組為尿素氮＞11.35mmol/L+SpO2＜87%；第二組為尿素氮＞11.35mmol/L+SpO2≥87%；第三組為尿素氮≤11.35mmol/L+SpO2＜87%；第四組為尿素氮≤11.35mmol/L+SpO2≥87%。

Kaplan-Meier 生存曲線分析發現，第一組尿素氮＞11.35mmol/L+SpO2＜87%的AHF 患者7 天內發生死亡事件的危險性顯著高于其他分組（P＜0.001）（見圖2）。

表1 生存組與死亡組各指標比較

表3 兩兩ROC 面積比較

表2 ROC 面積

圖1 ROC 曲線

圖2 Kaplan-Meier 生存曲線

3 討論

AHF 是心臟功能終末階段，以高死亡率與高住院率為特點。國外多地建立各種急性心衰風險分層模型[2-5]，運用于臨床來篩選心衰低危及高危人群，以避免增加經濟負擔及不良事件的發生，但我國仍無統一標準區分低危及高危人群。為了更好的針對患者個體化治療，需對低危與高危心衰患者進行劃分，因此我們展開了此試驗研究。通過研究顯示死亡組中男性與高齡患者明顯多于生存組，并且與生存組相比，死亡組中CRP、中性粒細胞計數、中性粒細胞比值、Cr、BUN 明顯升高，且SpO2降低多見于死亡組。進一步研究表明性別、年齡、CRP、中性粒細胞計數、BUN、SpO2是AHF 獨立危險因子，中性粒細胞比值及Cr 非AHF 獨立危險因子，獨立危險因子中BUN 及SpO2 更好的預測患者預后。

BUN 是人體內蛋白質代謝的終末產物，通常經腎臟排泄。在AHF 患者中由于其血容量不足及腎血流量減少灌注不足，從而神經內分泌系統（RAAS）活性增加，導致水鈉儲留及尿素的分泌減少、重吸收增加，從而BUN 升高明顯。國內外均有研究表明尿素氮可作為預測急性心力衰竭患者預后的危險因素[7,8,9]，BUN 與AHF 預后呈正相關，與本研究一致；還有相關研究提示BUN/Cr 對急性心力衰竭具有預測價值[10]，但本研究數據提示BUN 較BUN/Cr 更具有短期預后價值（BUN/Cr AUC 為0.614，與BUN 相比具有統計學差異，P=0.032）。

SpO2 是利用還原血紅蛋白及血紅蛋白對光的不同應答，從而無創反應機體氧合情況，是反應呼吸循環狀態的重要生理參數。在急性心衰病理生理中，其肺淤血、體循環淤血和組織灌注減少，均能導致組織缺氧，從而SpO2降低。已有相關研究表明，SpO2對AHF 具有一定診斷及預后效果[11]，SpO2與AHF 預后呈負相關，與本研究結果相符。

綜上所述，BUN 及SpO2能良好地預測AHF 患者的短期不良預后，其兩者聯合預測時預測效果顯著優于兩者獨立預測，可以為臨床評估急性心力衰竭患者預后提供客觀的依據。