腹腔鏡結腸次全切除術聯合術后中醫療法治療頑固性功能性便秘的療效分析

余建貴，曹梔，王玥蓮，劉建通信作者)

(成都市第五人民醫院胃腸外科，四川 成都 611130)

0 引言

頑固性功能性便秘是臨床最常見的慢性功能性胃腸病癥之一，是以持續排便次數減少,排便困難，大便干結或排便不盡為特征，嚴重影響了患者的身心健康及生活質量[1-2]。頑固性功能性便秘發病機制不明，目前尚缺乏有效的治療手段，對于反復內科治療無效的病人，目前外科常使用結腸全（次全）結腸切除術作為主要的治療手段[3]。本研究使用腹腔鏡結腸全（次全）結腸切除術聯合內科綜合干預治療頑固性便秘，評價其有效性，安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院普外科自2017 年1 月至2019 年1 月使用外科干預治療頑固性功能性便秘患者52 例，所有患者均符合功能性便秘的“羅馬Ⅳ標準[4]”及中華消化學會胃腸動力學組制定的“我國慢性便秘的診治指南”的診斷標準[5]，其中手術組26例，綜合組26 例，兩組患者在性別，年齡，病程，術前胃腸生活質量評分（gastrointestinal quality of life index，GIQLI），術前W exner 便秘評分（wexner constipation scale，WCS），術前Wexner 大便失禁評分（wexner incontinence scale ，WIS）的比較上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（詳見表1）。手術組患者行腹腔鏡結腸全（次全）結腸切除術，綜合組患者在此基礎上，在術后為患者中醫針灸、艾灸及中醫食療治療4周，療程結束后比較兩組GIQLI、WCS、WIS 評分、總有效率及并發癥的發生率。

1.2 方法

1.2.1 手術適應癥

①所有患者均符合功能性便秘的羅馬Ⅳ標準，WCS 評分＞8。②經腸鏡、鋇灌腸等檢查排除腸道器質性疾病。③每周排便＜2 次，便秘病程＞2 年，經藥物治療無效，患者強烈要求手術。④癥狀嚴重影響生活質量。⑤無嚴重焦慮，抑郁等精神癥狀者。

1.2.2 手術方法

氣管插管全麻，取改良截石位。于臍下1.0cm 作1.0cm切口氣腹針建立人工氣腹，將氣腹壓維持在12-15mmHg 置入10mm 穿刺器作為觀察孔，經觀察孔放入30°腹腔鏡，腹腔鏡直視下分別于臍下5cm 左右腹直肌外緣作5mm 及12mm 切口置入穿刺器，臍上5cm 左右腹直肌外緣作12mm 及5mm 切口置入穿刺器。主刀先行站立于患者左側，左側腹直肌外緣兩個操作孔為主刀操作孔行右半結腸切除。調整體位為頭低左傾位，將所有小腸移向左上腹。助手提起闌尾及末段回腸系膜，超聲刀切口尾側黃白線進入Toldt’s 間隙，在該間隙內向內側游離至回結腸動脈分支處，向外側游離至外側黃白線。向上游離至十二指腸球部水平。升結腸向內側牽拉超聲刀切開外側黃白線與內側匯合將升結腸翻向內側，游離結腸肝曲至幽門下。外翻右半結腸，顯露回結腸動靜脈，于動脈分支處予以可吸收夾夾閉切斷，超聲刀繼續于該平面向上游離升結腸系膜，顯露切斷右結腸動靜脈，并在該血管弓水平向內游離切斷中結腸動脈右支。調整體位為頭高位，將大網膜翻向上方。超聲刀沿結腸壁邊緣由肝曲向左游離大網膜至結腸脾曲完整保留大網膜。主刀換位至患者右側，將小腸移向右下腹顯露腸系膜下靜脈。于腸系膜下靜脈外側切開降結腸系膜進入Toldt’s 間隙，在該間隙內游離降結腸系膜，向下至腸系膜下動脈分出左結腸動脈處，向上至胰腺下緣，經胰腺前方進入小網膜囊。向內側游離至中結腸動脈分支左支出并予以可吸收夾夾閉切斷，繼續向右與右側操作平面會師，向外側游離至外側黃白線。將降結腸向內側牽拉，超聲刀切開結腸脾曲及外側黃白線與內側匯合完成降結腸游離。向下繼續以腸系膜下靜脈外側為手術平面，切斷腸系膜下靜脈外側所有血管，將乙狀結腸游離至骶岬平面（根據術前方案行結腸全切游離至直腸上段，結腸次全切游離至乙狀結腸動脈第二分支處）。于預切除處裸化腸管直線切割閉合器閉合切斷乙狀結腸，至此完成所有游離，于下腹正中作5cm 橫行切口進腹。于距回盲部20cm 回腸游離系膜荷包縫合后放置底釘座固定待用。經肛門放置吻合器行回腸乙狀結腸吻合。術野止血，放置引流管于盆腔，術畢。

1.2.3 觀察指標及療效評價標準

治療結束后比較兩組GIQLI、WCS、WIS 評分、總有效率及并發癥的發生率。根據《中藥新藥治療便秘臨床研究指導原則》中的療效評判標準評定如下[6]：

排便次數正常：每周大便次數≥3 次,而且每天大便次數≤3 次。

大便形狀正常：大便性狀為Bristol 標準4-6 型。

排便困難恢復：排便通暢而無困難，排便時無不適感。

顯效：排便次數、大便性狀及排便困難感3 項均達到正常。

有效：排便次數、大便性狀及排便困難感，其中1-2 項達到正常。

無效：排便次數、大便性狀及排便困難感均未達到正常。

總有效率=(顯效＋有效)/總例數×100%

1.3 統計學方法

統計學方法采用SPSS 23.0 統計分析，計量數據以±s 表示，配對資料使用t 檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般資料的比較（表1）

2.2 兩組患者術后WCS、WIS、GIQLI 的比較（表2）

兩組患者術后WCS、WIS、GIQLI 評分的比較上，有顯著的統計學差異（P＜0.05）。按慢性便秘的評判標準，綜合組較手術組更具優勢。

2.3 兩組總有效率的比較（表3）

表1 兩組患者術前一般資料的比較

表2 兩組患者術后WCS、WIS、GIQLI 的比較（分）

表3 兩組總有效率的比較 [n（%）]

綜合組的總有效率明顯高于手術組（P＜0.05）。

2.4 兩組并發癥發生率的比較

兩組患者均無術后死亡病例。手術組病人術后患者出現腸梗阻3 例，腹瀉2 例，電解質紊亂2 例，綜合組病人術后患者出現腸梗阻1 例，小便困難1例，切口感染2 例，手術組并發癥發生率為26.9%（7/26），綜合組并發癥發生率為15.38%（4/26），兩組并發癥發生率的比較上，綜合組并發癥發生率低于手術組（P＜0.05）。

3 討論

頑固性功能性便秘是一種病程很長的功能性疾病，與飲食結構不良，胃腸動力異常，腸道神經系統異常，平滑肌異常密切相關，通常內科治療效果不佳，使得患者身心疲憊，目前手術治療是臨床比較常見的一種治療方式[7]，可有效的緩解便秘癥狀，解除患者痛苦。本研究采用腹腔鏡下行結腸次全切術為主要的手術方法，具有創傷性小，術中出血少，患者恢復快，遠期治療效果顯著的特點。手術切除了大部分結腸，保留了盲腸，回盲瓣及回腸末端，一方面可減少糞便在腸道停留及運輸的時間，一方面盲直腸吻合術保留了腸道的吸收功能，利于術后患者的康復。近年國內外研究表明，Cajal 間質細胞 (ICC)的形態變化、數量減少都可導致便秘的發生[8]。ICC 是腸道運動的起搏細胞，以網狀結構廣泛分布于胃腸道平滑肌中，對腸道運動有關鍵性的作用。頑固性便秘的患者，結腸各腸段ICC 均減少，但橫結腸及乙狀結腸降低尤為顯著，結腸次全切術可選擇性切除ICC 顯著降低的部位，從而改善便秘癥狀[9]。雖然結腸全切術是治療頑固性便秘最常用的手術方式，臨床療效確切，但術后常發生腹瀉的并發癥，由于結腸的全部切除，術后患者大多呈現水樣便，排便次數頻繁，嚴重者可出現肛門失禁，患者需要使用止瀉藥控制病情。據不完全統計，約14%[10]的患者術后發生了大便失禁，嚴重影響了治療效果。所以此次研究選用了結腸次全切術，改術保留了回腸末端，盲腸及回盲瓣，較好地保留了腸道對營養物質及水的吸收功能，降低了術后腹瀉的發生率。術中對回盲瓣的保留，減慢了小腸內容物進入結腸的時間，從而減少術后排便的次數，回盲瓣的吸收功能得以保留，利于患者術后對營養物質的吸收；術中保留了盲腸，其突出的優勢為保留了部分結腸儲存糞便的能力，維持正常水、電解質的吸收[11]，減少腹瀉的發生。此外，術中離斷直腸的中上段進行吻合有效的減少了術中對盆腔自主神經叢的損害，減少術后尿潴留及性功能障礙等不良反應的發生率。

本研究結果指出，腹腔鏡下行結腸次全切術治療頑固性功能性便秘聯合術后個體化健康食譜、情緒指導及中醫針灸治療總有效率高，術后并發癥少，可有效恢復患者大便性狀，減輕大便失禁的癥狀。較多結腸切除的術后患者，術后常出現反復的腹瀉，雖然較多的患者隨著病程的進展或者服用止瀉藥后癥狀有所恢復，但結合術后中醫針灸、艾灸及中醫食療治療可明顯控制術后腹瀉的發生率。同時，為了避免便秘術后同一般腹部手術術后可能發生粘連性腸梗阻，術中我們通常使用生理鹽水反復沖洗腹腔或適當使用防粘連的藥物，盡量避免術后腸粘連的發生。

頑固性功能性便秘發病機制十分復雜，即使通過手術的方式切除了病變腸道，但仍不能完全治愈引起便秘的病理改變，因此，患者強烈的手術意愿及術者嚴格把握手術指征是治療的前提。雖然腹腔鏡下行結腸次全切術取得了較為滿意的短期療效，但尚缺乏對遠期療效的觀察研究，需要今后進一步的探索。