舌癌根治術同期行皮瓣修復術中S100 吸收性止血綾的應用

鐘外生

（湖南省腫瘤醫院頭頸外一科，湖南 長沙 410000）

0 引言

舌癌是口腔頜面外科最常見的惡性腫瘤，其發生與長期吸煙、咀嚼檳榔和不良修復體刺激有關[1]。舌癌惡性程度高、進展快，一經確診，多為中晚期，擴大切除舌癌病灶后，往往需行皮瓣修復。隨著顯微技術的不斷發展，目前對于舌癌術后缺損的修復常常采用游離皮瓣，如股前外側皮瓣、前臂皮瓣、上臂皮瓣等[2]。游離皮瓣涉及血管吻合，血管蒂的保護，是顯微外科醫生關注的重點。我院自2017 年1 月開始應用S100吸收性止血綾（北京泰科斯曼醫療器械有限公司出品）保護皮瓣血管蒂，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月湖南省腫瘤醫院頭頸外科收治的舌癌患者675 例。其中590 例患者在舌癌根治同期行游離皮瓣修復重建舌，其中248 例術中應用S100 吸收性止血綾保護血管蒂。游離股前外側皮瓣修復221 例、游離前臂皮瓣修復15 例和游離上臂外側皮瓣修復12 例?；颊吣挲g26-76 歲，平均51.5 歲；男性患者220 例，女性患者28 例。所有患者術前均活檢病理確診為鱗癌。入院后完善肝、腎、心、肺等功能進行評估，患者能耐受手術。并且所有的患者術前均行胸部CT、腹部彩超排除肝、肺等遠處轉移。根據2018 版美國國立綜合癌癥網絡及國際抗癌聯盟和美國癌癥聯合會聯合發布的第七版 TNM 分期系統，其中T2 期147 例、T3 期84例，T4 期17 例。

納入標準：符合舌癌診斷的相關標準[3]；患者、家屬知曉研究，簽署知情同意書；患者精神狀態正常。排除標準：拒絕參與研究者；合并肝腎不全、高血壓等疾病患者；不符合手術指征者。

1.2 手術方法

所有患者在舌癌根治術的同期行游離皮瓣修復重建舌缺損。手術分兩組醫生同時進行，節省了手術時間。

原發灶切除組：先行頸清掃，再行舌癌擴大切除，即距離舌癌病灶外1.5-2.0cm 切除腫瘤，對于腫瘤累及口底的患者，行下頜骨槽形切除，所有的患者術中留取切緣送快速病理，證實切緣均未見癌。

皮瓣制備組：負責皮瓣的制備和吻合血管。術中根據舌缺損大小設計皮瓣。游離皮瓣切取下來后，即刻用20mL 的注射器向皮瓣的動脈內注射肝素鹽水，排出血管腔內殘留的血液。直至皮瓣的靜脈流出的紅色血液變成清亮的肝素鹽水為止。在頸部選擇合適的血管與皮瓣血管進行吻合。動脈吻合采用9-0 線端端吻合，靜脈采取血管吻合器端側吻合或端端吻合。待血管吻合后，皮瓣動脈可見明顯的博動，靜脈回流充盈良好。

S100 吸收性止血綾用法：待舌再造和血管吻合完成后。將S100 吸收性止血綾放于皮瓣血管蒂深面和淺面，全程覆蓋血管蒂，在其表面噴灑生理鹽水，直至S100 吸收性止血綾完全濕透/潤，3 分鐘后S100 吸收性止血綾完全融化變成凝膠，完全包裹皮瓣的血管蒂，減少血管蒂和血管吻合口的滲血的作用，凝膠使血管蒂不易受壓變窄，起到保護血管蒂作用，同時適當固定血管蒂、合理放置引流管，關閉傷口。

術后處理：術后常規予以預防感染、抗凝、預防血栓及營養支持處理。保持頭部制動72 小時，術后密切皮瓣血運情況，包括顏色、質地、彈性、皮溫、毛細血管充盈情況、針刺回血等指標。

2 結果

2.1 術后兩組并發癥情況比較

較之對照組，觀察組術后并發癥發生率顯著下降，組間有明顯差異（P＜0.05）。見表1。

表1 術后兩組并發癥情況比較[n（%）]

2.2 觀察組皮瓣修復成活情況

本組資料共248 例舌癌皮瓣修復，術中均使用S100 吸收性止血綾保護皮瓣血管蒂，7 例皮瓣出現壞死，其中6 例行對側股前外側皮瓣、2 例行胸大肌重建舌缺損。本組皮瓣總體成活率為97.2%，高于文獻報道的皮瓣成活率。

3 典型病例

患者男性，54 歲，因“舌腫物1 月”入院。入院查體：舌左側腫物，大小約3.5cm*2.5cm，浸潤深度約1cm；頸部未捫及明顯腫大的淋巴結。舌腫物活檢病理示：高分化鱗癌。術前診斷為（左）舌鱗癌 cT2N0M0 II 期。入院后完善相關檢查，未發現明顯的手術禁忌證。行左頸I-IV 區淋巴結清掃后，距離舌癌病灶外2cm 處擴大切除腫瘤，最后行游離股前外側皮瓣修復重建舌缺損。血管吻合：動脈與甲狀腺上動脈端端吻合，靜脈采用2.5mm 血管吻合器與面總靜脈端端吻合。血管吻合后，皮瓣動脈搏動強，靜脈回流充盈良好。首先在皮瓣血管蒂淺面和深面放置S100 吸收性止血綾，全程覆蓋血管蒂后，向S100 吸收性止血綾表面噴灑生理鹽水直至完全濕透，3 分鐘后，S100 吸收性止血綾完全融化變成凝膠，完全包裹血管蒂。手術順利，術中失血約100 mL。術后給予抗炎、抗凝及營養支持治療。術后7 天經口進食，術后10 天拔除胃管出院。

圖3

圖4

圖6

圖1：術前相片，舌腫瘤位于舌右側后份。

圖2-3：血管吻合后，在血管蒂淺面和深面放置S100 吸收性止血綾，全程遮蓋血管蒂。

圖4：向S100 吸收性止血綾表面噴灑生理鹽水，待其完全濕透后，S100 吸收性止血綾融化在血管蒂的表面變成凝膠，起到保護血管蒂的作用。

圖5：上臂外側皮瓣一期重建修復舌缺損。

圖6：術后半年的相片，患者張口正常，皮瓣愈合良好。

4 討論

早期舌癌癥狀不典型，容易誤診為潰瘍而延誤病情，一旦確診為舌癌，往往為中晚期，手術切除腫瘤病灶后，需同期行皮瓣修復重建舌，以期最大可能地恢復其言語及吞咽功能[4-5]。隨著顯微外科技術不斷的發展，目前針對舌癌缺損的修復，首選的是游離皮瓣，如股前外側皮瓣、前臂皮瓣和上臂皮瓣等[6-7]。雖然顯微外科水平得到很好的發展，但游離皮瓣不可避免地發生皮瓣壞死的風險，如何預防或降低皮瓣壞死的風險，是每個顯微重建外科醫生關注的重點。

皮瓣出現血管危象主要發生于術后的48 小時內，其中靜脈因素占絕大多數，靜脈血管壁薄，術后出現血腫容易使其受壓，引起靜脈回流受阻，從而發生靜脈血栓。為了降低術后靜脈發生血栓的風險，靜脈吻合使用血管吻合器，降低血管、或吻合兩根靜脈增加皮瓣血液回流。同時配合術中使用S100吸收性止血綾，可有效的減少創面滲血，使術后發生血腫的機率降低，其遇水后形成的凝膠包裹血管，從而有效保護血管蒂[8-10]。止血綾敷在出血皮膚上，與血液發生反應后促使止血綾緊密貼敷于皮膚上，隨著時間的推移，止血綾發生溶化反應，形成半透明狀凍膠體，進而更加緊貼創面，徒手很難揭下止血綾，粘附性較高[11-12]。本組資料共248 例術中使用S100吸收性止血綾，術后發生皮瓣壞死率為2.8%，其發生率低于同期術中未使用者。較之對照組，觀察組術后并發癥發生率顯著下降，組間有明顯差異（P＜0.05）。可見術中使用止血綾有助于減少并發癥。

綜上所示，舌癌根治術同期行游離皮瓣重建舌缺損，術中應用S100 吸收性止血綾可有效的保護皮瓣血管瓣。