產前抑郁的心理治療研究進展 *

周晨曦 綜述，況 利 審校

(1.重慶醫科大學，重慶 400016;2.重慶醫科大學附屬第一醫院精神科，重慶 400016)

目前，產前抑郁缺乏統一的定義，肖霄等[1]采用Walker及Avant概念分析法，綜合《精神疾病診斷與統計手冊》第5版(DSM-5)診斷標準及產前抑郁相關研究，提出產前抑郁是指孕婦因不能很好地適應妊娠期的變化,引起難以自我調節的低落情緒,產生被孤立和隔離感,同時伴隨社會功能的喪失。持續時間超過2周，以不能控制自己的情感和行為為主要癥狀,是一種妊娠期特有的心理健康紊亂狀態。高收入國家產前抑郁的患病率為7%～20%，中、低收入國家報告的比率為20%或更高[2]。由于國內研究的地區和方法等存在差異，有研究報道產前抑郁的患病率為9.9%～33.6%[3-6]。目前，國內關于產前抑郁的研究尚不成熟，還有待進一步開展和深入。女性在妊娠期對產前抑郁情緒易感，所受危害較大，學者們逐漸意識到產前抑郁機制、中介變量因素和干預方案等研究的價值。本文對此進行綜述，以期為今后關于產前抑郁的研究提供參考依據。

1 神經生理發病機制

目前，有關產前抑郁的神經生理發病機制尚不明確，有研究普遍認可5-羥色胺1A(5-HT1A)受體數量和功能下降是其發病機制之一。TAUBE等[7]研究證實了孕期持續高雌激素水平可以使5-HT1A受體數量和功能衰減,5-HT2A受體水平升高,從而導致產前抑郁。遺傳因素也是產前抑郁情緒的影響因素之一。GUINTIVANO等[8]研究發現，與健康組比較，有抑郁情緒的孕婦DNA甲基化有所變化，認為HP1NP3和TTC9B基因中2個位點的CpG甲基化水平可以預測產前抑郁。其次，神經激素水平的波動會引起妊娠期孕婦的情緒變化。此外，產前抑郁的發生還可能與孕期血漿皮質醇和促腎上腺皮質激素釋放激素水平升高有關，從而抑制中樞去甲腎上腺素合成有關。然而，目前尚缺乏關于產前抑郁、產前皮質醇和免疫功能等因素的長期隨訪研究[9]。

2 心理治療的必要性

2.1產前抑郁的危害 產前抑郁作為一種心理紊亂狀態，對孕婦和后代均產生危害。就孕婦自身而言，產前抑郁是產后抑郁的重要預測因素[9]，若未及時接受治療，產前抑郁情緒可能會持續到產后，嚴重時孕婦會出現自傷自殺行為[10]。其次，產前抑郁的孕婦易出現流產和早產，待產產程更長，產時剖宮產率和出血量明顯增加[9，11]。此外，FIGUEIREDO等[12]指出，產前抑郁孕婦較正常孕婦進行純母乳喂養的持續時間更短，世界衛生組織推薦嬰兒6個月內純母乳喂養，持續母乳喂養至少到2歲。這也提示對妊娠期的抑郁癥狀進行篩查，有助于鎖定可能過早停止純母乳喂養的孕產婦，對其進行隨訪和干預，從而提高純母乳喂養率。對于嬰兒而言，母親的產前抑郁情緒易導致認知缺陷、免疫力差、嬰兒不安全依戀、情緒不穩等問題[13]，然而潛在的生物學機制尚未完全了解。BIAGGI等[2]認為，孕婦妊娠期間增加的皮質醇水平可以穿過胎盤轉移到胎兒身上影響其發育。而且，受抑郁困擾的孕婦，本身就會減少或完全不從事積極健康的活動，如例行產檢、保證充足的睡眠等，這對后代發育有致畸影響[13]。

2.2社會心理因素 孕婦作為一類特殊群體，首選非藥物治療是研究者的共識，且大量研究證實產前抑郁受社會心理因素影響。DUNKEL等[14]證實孕婦對壓力易感，各種負性生活事件均可能導致產前抑郁，且全球范圍內孕婦所承擔的壓力具有一定的共性，包括經濟壓力、就業條件不利、家庭責任繁重、親密關系的挑戰和妊娠并發癥等。其次，孕婦的人格特質對產前抑郁有重要影響，如焦慮、害羞和低自尊，以及高水平的神經質或精神質[2]。對此，孕婦消極的應對方式(如逃避、自責、合理化等)會導致心理損傷，誘發產前抑郁[15]。再者，缺乏社會支持是另一個產前抑郁的高風險因素。既往大量研究顯示，缺乏伴侶支持和社會支持是產前抑郁的重要危險因素[16]，同時，孕婦感知到社會支持和良好的婚姻滿意度是預防產前抑郁的有利因素[17]。LAU等[18]在一項研究中指出，婆媳關系差的孕婦出現產前抑郁的比例是婆媳關系好孕婦的6倍。由此可見，這些研究不僅提示孕婦需要積極關注自身心理狀況，伴侶及家庭應給予更多的關懷和支持，還提醒女性選擇婚姻時要注重親密關系的質量。同時，也證明了心理治療在干預產前抑郁情緒時的重要價值。

3 心理療法

針對孕婦負性情緒，心理治療在臨床上逐漸得到廣泛應用，縱觀既往大量研究，廣義和狹義的心理治療效果均得以顯現，包括產前心理護理干預、心理健康知識講座及系統專業化的個體和團體心理干預等。本研究旨在集中討論狹義的專業心理治療手段，對于心理治療的循證研究不失為一個有價值的切入點。

認知行為療法(CBT)是目前最普遍的心理干預方法之一，采用此療法的前提是孕婦的抑郁情緒和不適應行為是由認知模式失調(如不合理的信念或思維模式)引起的[19]。已有大量研究支持了CBT對產前抑郁的療效[20]，趙惠君[21]對43例妊娠晚期孕婦采用CBT進行干預，在治療前事先了解孕婦們對分娩知識和并發癥的基本認知情況,以此制訂有針對性的方案來消除孕婦的負性思維,并掌握調節情緒和面對應激源的方法，證實CBT能有效改善孕婦抑郁情緒,提高母乳喂養率與自然分娩率，與PETTMAN等[22]報道一致。SOCKOL等[23]指出，CBT在預防和治療產前抑郁時，開展個體治療模式效果更優。

人際心理治療(IPT)與CBT同樣占據主導地位，這是一種通過提高社交技能，從而改善人際關系水平，減輕社會功能損害的療法[24]。SPINELLI等[25]采用IPT對產前抑郁婦女干預8周后，發現IPT有效減輕了抑郁程度；SOCKOL等[26]在一項meta分析中支持了IPT的療效。與CBT不同的是，團體模式的療效比“一對一”個體治療更利于孕婦情緒的好轉[27]。這可能是因為社會支持作為產前抑郁的重要影響因素，團體心理治療本身就有利于孕婦之間、孕婦與治療師之間相互建立安全的人際關系，便于交流和溝通感受、困擾及經驗等，充分結合了IPT和團體心理治療的優勢，將療效最優化。

正念心理療法包括正念減壓和正念認知療法等，以“覺察當下”為中心思想，備受國內外學者關注，甚至成為一種“養生”的生活方式和潮流。近年來，結合孕婦心理特點，在此基礎上新發展出正念分娩和育兒(MBCP)的心理干預方法，旨在減輕妊娠和分娩壓力，調節孕婦情緒[28]。L?NNBERG等[29]在一項隨機對照試驗中證實了MBCP有效降低了孕婦感知壓力和產前抑郁的風險，且認為正念是MBCP改善情緒的中介變量因素，這為研究者了解心理治療潛在機制提供了思路。PAN等[30]對51例孕婦進行為期8周的MBCP治療后得出一致結論。孫媛等[31]在一項研究中選取115例妊娠晚期孕婦，對比了理性情緒療法(RET)和正念練習的療效，發現正念練習與RET的效果無顯著差異,但正念練習更具生態性，適合孕婦群體使用。

音樂心理治療屬于藝術心理治療的一種，在心理干預過程中結合了音樂這一載體，是一種年輕的治療方法。國外研究相對較早，大量學者認可音樂心理治療對于孕婦情緒和壓力的治療作用。劉樂等[32]對98例高危孕婦進行音樂治療結合團體心理干預，從入組開始進行抑郁測評并隨訪至產后3個月，結果顯示高危孕婦產前及產后抑郁情緒均明顯緩解。郭穎等[33]研究采用同種模式將樣本量擴大至142例，得出一致結論。MASTNAK[34]提出，音樂心理治療不僅為孕婦提供放松技巧，而且從更廣泛的意義上理解情緒，增強了對懷孕、分娩和養育的積極態度，用于產前保健有重要價值。

支持性心理治療主要以傾聽、鼓勵、解釋和指導等方法，幫助治療對象發揮潛能，促進心身平衡狀態。國內外相關研究較少，循證證據不足，通常在治療產前抑郁時作為輔助療法使用[35-36]，但也因此在證實其療效時很難排除其他治療方案的干擾因素。KLEIMAN等[36]指出，雖然支持性心理治療的作用易受到忽視，但其鼓勵和支持的原則對于圍產期抑郁的治療至關重要，今后仍需大量開展和深入進行相關研究。

4 心理治療局限性和未來研究方向

4.1局限性 大量研究證實了不同的心理療法對產前抑郁情緒有積極影響，但研究仍存有局限。首先，治療周期不一。心理治療效果通常不是一蹴而就的，大部分研究集中干預6～8次，目前心理治療周期缺乏統一標準，若臨床上缺乏指定標準或最低周期標準，可能造成不必要的醫療資源浪費。其次，干擾因素多。部分研究中未報道其資質，也未在研究方案中說明是否從始至終由同一研究者進行干預，無法排除資質水平對于療效的影響。且一些研究者設計的治療方案中混雜了其他治療載體或過程，會對療效的影響因素和結果分析產生混淆，如劉樂等[32]的研究結果難以明確治療產生效果的原因是音樂或團體的單一作用，還是二者共同作用。再者，評估手段單一。目前抑郁類測評量表為國內研究者常用的評估指標，如漢密爾頓抑郁量表(HAD)、抑郁自評量表(SDS)、愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)和抑郁癥篩查量表(PHQ-9)等，增加生理指標，如孕婦血壓、皮質醇、新生兒Apgar評分等，有助于形成更完整的評估體系。

4.2產前抑郁未來研究方向

4.2.1產前抑郁機制和中介變量研究 心理治療對產前抑郁情緒和后代結局產生作用的機制和中介變量因素尚不明確。心理應激理論認為，個體的應對活動和認知評價等是內外應激源最終影響身心健康的中介變量因素[37]。基于產前抑郁的諸多社會心理因素，心理治療能有效改善產前抑郁情緒，是否以改變孕婦認知和不良生活習慣，或學習新的應對方式等為中介變量因素還需要進一步驗證。大量研究證實，音樂會激活大腦邊緣系統，釋放腦啡肽，體驗到愉悅感，通過生理上(如神經遞質)的改變緩解產前抑郁情緒，對后代發育產生積極影響，可能是音樂心理治療產生療效的生理機制之一[38]。由此可見，了解心理治療作用的機制和中介因素更利于指導臨床治療工作，設計出更符合孕婦心理特點的心理干預方案。近年來，神經成像技術、治療手段和統計方法等進一步發展，學者們應在改進研究設計時嚴格控制變量，排除干擾因素；同時，可設置健康人群或安慰劑治療人群(如1次心理健康講座)作為對照組，利用多變量和縱向研究對此進行探索，得出因果結論。

4.2.2藥物研究 目前，關于產前抗抑郁類藥物的安全性信息有限，一方面是因為基于倫理道德的嚴格標準，學者們為保護孕婦和胎兒的健康，首選心理治療方案；另一方面，大量妊娠期間安全用藥的研究依靠觀察數據的方法，很難解決混淆、偏倚等問題[39]。既往有研究表明，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)能有效治療妊娠期抑郁癥，雖然宮內接觸SSRI可能增加生長受限和早產等風險，但是相比未治療的危害，治療的優勢可能超過了潛在的藥物不良反應[40]。總之，安全用藥的研究必不可少，未來的研究可采用傾向評分法和k均值縱向聚類分析等更先進的統計測量方法[41]，以得出有效結論；對用藥后的母親和胎兒長期隨訪，探討藥物治療對后代從產前乃至青春期的發展所產生的影響。

4.2.3有關伴侶和“二孩”的研究 有研究報道，7%的男性患有產前抑郁[8]，但國內尚未發現針對伴侶(并不只包括異性伴侶)的產前抑郁研究。PAULSON等[42]在一項meta分析中報告母親和父親的產前抑郁情緒具有相關性，但仍缺乏因果結論。未來的研究可以考慮將伴侶納入對照組，對比孕婦和伴侶的癥狀差異，探討伴侶的精神病理學是否作為病因機制或潛在危險因素，以及將異性伴侶納入樣本可以推動產前抑郁對后代結局影響的神經生物機制的研究。

5 小 結

綜上所述，妊娠是所有母親重要的人生體驗，產前抑郁的心理治療研究雖起步較晚，但逐漸證實了心理治療能顯著改善孕期抑郁情緒，并對分娩方式和后代健康產生積極影響。然而，缺乏治療周期標準、研究過程中存在難以控制的干擾因素、評估手段單一等問題易降低研究結果的可靠性，缺乏因果結論，這是目前心理治療研究所面臨的問題。妊娠期不同階段關于產前抑郁的研究對于建立和制定產前抑郁預防與治療的指南具有重要意義，為心理學、精神病學和產科學等的協作性跨學科研究提供價值。此外，隨著國家政策的實施，學者們需要對此進行更加嚴格地把控，推進孕產婦心理健康的相關研究，為臨床診療提供依據并擴展干預手段。