全程營養管理對卵巢癌圍手術期加速康復干預效果分析

宗 盈，田 甜

(河南省腫瘤醫院婦瘤科，河南鄭州 450008)

卵巢癌是女性生殖器官的三大惡性腫瘤之一，死亡率占各類婦科腫瘤的首位。70%左右的患者在就診時病情已經發展至晚期，并伴隨大量腹水并發低蛋白血癥,且伴有不同程度的營養不良，圍手術期采取的一些醫療措施和應急反應等進一步加重了機體代謝紊亂。腫瘤伴發營養不良會導致體重丟失、治療耐受下降、感染風險增加、傷口愈合延遲、虛弱與疲勞等。患者術前營養狀況與術后臨床療效有密切關系。有研究顯示，99.6%的腫瘤患者存在膳食知識誤區，認為患病后不可食用某類或全部富含蛋白質的食物，93.0%的患者未接受過規范的營養教育[1]，因此應加強卵巢癌患者圍手術期營養指導，降低術后并發癥發生率，減少住院時間，促進患者早日康復。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2018年1月至2020年1月本院收治的卵巢癌患者進行營養風險篩查，將篩選合格且簽署知情同意書的100例患者隨機分為試驗組和對照組，各50例。入選標準：(1)卵巢癌診斷均經過手術病理或腹水脫落細胞學診斷證實；(2)術前住院時間大于或等于72 h；(3)年齡 18～80歲；(4)接受擇期手術治療者，神志清楚。排除標準：(1)有急診手術史；(2)雙源癌或同時其他有可能影響預后合并癥者。剔除標準：術中、術后出現大出血等嚴重并發癥甚至死亡者。所有患者均同意本研究并在同意書上署名,本研究得到了本院倫理委員會的批準。

1.2方法 所有患者入院時均進行營養篩查，空腹查血清清蛋白、血紅蛋白，統計有無腹水等，對患者營養風險情況進行評估,篩查標準：NRS-2002。按照全程營養管理流程實施干預措施：患者人院后24 h內完成營養風險篩查，對營養風險評分小于3分的患者1周后再次評估。

對照組予以常規營養補充治療，并給執行婦科惡性腫瘤加速康復外科護理常規，如觀察患者病情變化，做好各項基礎護理，指導患者功能鍛煉、積極防治并發癥等。試驗組在此基礎上予以全程營養支持，對比患者術后1 d血清清蛋白、術后第3天血清清蛋白、術后第3天血紅蛋白，術后7 d 體重指數(BMI)、排氣時間、排便時間、引流管拔除時間、住院時間等指標。患者的一般資料情況見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2.1試驗組術前 (1)對營養受損患者制定營養食譜統一配送，每日進食高蛋白易消化飲食，即每日90～120 g蛋白質(每天保證1個雞蛋、1杯牛奶、1份豆制品，100～150 g瘦肉)，優質蛋白質應占總蛋白的1/3～2/3，每日最高量不超過2 g/kg，以免對肝腎功能造成影響。2017年的歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)指南中指出，所有營養不良的癌癥患者、行腹部大手術的高風險患者及存在營養風險的患者術前均應接受營養支持治療，并首選經腸內途徑，對于從正常食物中所獲能量不能滿足需要的患者，均應術前給予口服營養補充(ONS)[2]。ONS每日目標400～600 mL，每次200 mL，每日3～5次，小口慢飲。張維等[3]研究顯示，圍手術期將患者清蛋白維持在大于30 g/L，可能會降低手術部位感染等術后并發癥發生率。ONS可以加強膳食中蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質等營養素的含量，滿足機體對營養物質的需求，是一種有效的營養支持方式，已被ESPEN推薦為腸內營養的首選應用途徑，同時也在加速康復外科中被推薦為圍手術期最佳的營養支持方式，目前已在住院患者中被廣泛應用[4-5]。三餐中間適量加入ONS口服營養補充，多項研究證實對于營養不良的腫瘤患者，ONS利于改善患者的營養狀況及生活質量，縮短住院時間及減少再次入院風險[6]。此次試驗的ONS均選用安素作為補充劑，安素被廣泛證實可以促進肝臟合成蛋白質，調控機體代謝達到穩態，明顯改善營養狀況。同時可以提高血清膽固醇水平，降低低密度脂蛋白膽固醇水平，改善脂代謝紊亂狀態，對患有高血壓、高脂血癥患者也有積極作用。對原有疾病的康復提供了良好的營養基礎條件，并且為臨床護理提供了方便[7]。(2)對卵巢癌伴腹水、腹痛、腹脹，經口進食達不到營養需求的患者時遵醫囑給予配置靜脈高營養配合糾正負氮平衡狀態。在常規腸外營養補充的基礎上,添加Omega-3 多不飽和脂肪酸、精氨酸和谷氨酰胺的單純靜脈營養(PN)。在提供合理充足營養制劑的基礎上,給添加些免疫增強制劑,能增強機體的抵抗力,提高治療效果和機體的耐受性,為順利完成治療計劃提供保證,使患者盡快康復[8]。

術前 6 h 禁食固體食物,2 h 禁食液體食物,護理人員在術前 2 h 指導患者適量 (≤500 mL)服用10%葡萄糖溶液或碳酸飲料補充水分和能量,以緩解患者口渴和機體虛弱。根據不同手術方法要求,必須做好患者的腸道清洗工作,以此避免患者術后腸道梗死及腹脹等[9]。

1.2.2試驗組術后 術后對所有患者均應進行營養風險再次評估，根據評估結果采取對應措施。(1)術后由責任護士發放每日飲食測評單，詳細記錄每日飲食情況，每日能量攝入小于或等于1 200 kcal(1 kcal=4.186 kj)者均應給予營養指導。術后應指導患者早期進清淡、易消化流食,進食量根據胃腸耐受逐漸增加 。有研究顯示，腹部手術中腸道麻醉部位僅限于胃和結腸，而小腸的蠕動及吸收功能于術后6 h 即可恢復，術后6～12 h 內即可進行腸內營養支持。實施早期腸內營養，能全面補充食管癌術后患者所需的營養和能量，降低機體高代謝狀態，有利于改善機體的免疫力及營養狀態，促進患者胃腸功能恢復。同時結合護理干預，可促進傷口愈合，減少并發癥的發生，有利于術后康復[10]。如病情允許第1天即給予清流質飲食，如米油、面湯，每次50～100 mL，少量多次以患者能耐受為宜，禁食牛奶、豆漿等易產氣食物。術后第3天給予半流質飲食，以稀飯、爛面條、餛飩等為主，兩餐之間加ONS等營養補充劑。術后早期的腸內營養會增加淋巴液的回流量，增大管腔壓力，有可能導致乳糜漏的出現[11]。因此，術后口服營養補充劑一般選用低脂營養液、康全甘等。術后早期進食量不足時應尤為注意多選用含鉀量高的食物，如蔬菜湯、橘子汁、番茄汁等。(2)卵巢癌術后淋巴結清掃至腎靜脈水平者，有淋巴漏或乳糜漏的危險，因此應給予低脂飲食。對于淋巴漏及乳糜漏的治療尚無定論，一般當漏出量500～1 000 mL/d時一般采取保守治療。曹暉等[12]報道采用僅含有1.5%脂肪的口服要素飲食治療乳糜漏的案例，提示對于術后有可能發生乳糜漏的患者采用要素飲食的合理性[12]。如確診乳糜漏時根據情況給予無脂飲食，必要時給予禁食加胃腸外營養,且盡可能采用含有而中鏈三酰甘油為脂質配方的腸內營養液，同時添加其他的營養成分。

2 結 果

兩組患者術后第3天血清清蛋白、術后7 d BMI、排氣時間、排便時間、引流管拔除時間、住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后各指標情況比較

續表2 兩組患者術后各指標情況比較

3 討 論.

全程營養管理能提高患者圍手術期各項營養指標(包括血清清蛋白、BMI等)及提高手術耐受性、加速排氣排便時間，縮短住院時間，配合加速康復外科順利進行。但對術后血紅蛋白的影響不顯著，其原因可能是因為血紅蛋白水平通過短期內營養指導難以實現快速升高，也可能與樣本量不足有關，作者將在今后的工作中繼續關注這一問題。對于對照組出現的5例延遲拔管與出院者均為乳糜漏病例，事后查明原因均與患者術后進食鴿子湯、排骨湯等高質飲食有關，給予無脂飲食后均于1～3 d內好轉。而試驗組未出現乳糜漏病例。有研究顯示,圍手術期低蛋白血癥、淋巴結清掃水平至腎靜脈是術前清蛋白術后發生乳糜漏的獨立危險因素[13]。因此，對于卵巢癌術后淋巴結清掃位置較高或剝離創面較大的患者應常規術后給予低脂飲食。

圍手術期營養支持的主要目的在于提高患者對手術的耐受性，降低手術并發癥發生率和手術死亡率[14]。卵巢癌患者的營養受損比例、平均住院時間、人均花費、患者及家屬的心理和生理負擔是婦科腫瘤患者中尤為突出的。而有資料表明，圍手術期營養管理對患者加速康復各項指標均有重要意義[15]，全程營養管理模式是在加速康復外科理念指導下，建立起來的圍手術期全程規范化的營養管理模式對圍手術期患者營養狀況控制起著積極的作用，能顯著改善患者的營養狀態，縮短了平均住院時間、減少了卵巢癌術后并發癥的發生，對卵巢癌術后加速康復外科護理起著積極推動的作用，值得大力推廣與實施。

但是由于患者及家屬對圍手術期營養管理認知程度不高，很多人不愿意也不知道如何參與，因此醫護人員應加強自身業務學習的同時加強營養宣教，增加大眾對營養管理重要性的認知，作者在下一步工作中成立營養管理小組，由營養師和醫護人員共同參與，制定更為詳盡專業的營養指導，定期對患者及家屬進行營養知識的宣教，加強大眾的認知，更好地配合婦科惡性腫瘤患者的加速康復外科進程，讓更多患者受益。