延續(xù)性護理在腦梗死合并吞咽障礙患者中的應(yīng)用研究進展

劉元燕 綜述，蔣 萍審校

[1.四川省康復(fù)輔具技術(shù)服務(wù)中心(四川省民政康復(fù)醫(yī)院)，成都 610000；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院/四川省康復(fù)輔具技術(shù)服務(wù)中心(四川省民政康復(fù)醫(yī)院),四川 成都 610000]

腦梗死或稱缺血性卒中，是由各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征[1]。而吞咽障礙則是與吞咽有關(guān)的中樞部位(如皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束、延髓吞咽中樞等)損傷或神經(jīng)損傷導(dǎo)致的一組臨床綜合征[2]。 腦梗死占所有腦卒中的60%～80%[3]，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多等特點，其中吞咽障礙是腦梗死最為常見的并發(fā)癥之一。據(jù)最近一項中國吞咽障礙患病率的流行病學(xué)調(diào)查顯示，吞咽障礙患者占39.4%，而該患者群中有51.14%為腦卒中患者[4]；另一項研究報道提示，腦梗死后吞咽功能障礙的發(fā)生率為22%～65%[5]。該類患者出院后，大部分需繼續(xù)進行家庭延續(xù)性護理。傳統(tǒng)護理模式中，患者從醫(yī)院過渡到家庭容易發(fā)生護理模式轉(zhuǎn)換不良，使患者出院后難以獲得正規(guī)、系統(tǒng)的康復(fù)護理，錯過最佳康復(fù)時期而導(dǎo)致預(yù)后不良，嚴重影響患者及家人的生活質(zhì)量。延續(xù)性護理是一種新型護理模式[6]，也是整體護理的一部分，即住院護理的延伸，使出院患者能在恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健及護理服務(wù)，從而提高其生活質(zhì)量，減少因病情惡化再住院所增加的醫(yī)療護理服務(wù)成本。現(xiàn)將延續(xù)性護理中的家庭康復(fù)護理、社區(qū)康復(fù)護理及特色專科護理門診3種護理模式在腦梗死合并吞咽障礙患者中的應(yīng)用綜述如下。

1 家庭康復(fù)護理

1.1國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 查閱近5年相關(guān)文獻，國外對家庭康復(fù)護理模式在腦梗死合并吞咽障礙患者中的應(yīng)用鮮有報道，主要探討的是養(yǎng)老院居住人群[7-9]的吞咽困難風(fēng)險篩查及服藥方式。國內(nèi)近期研究表明，家庭護理干預(yù)能夠促進腦梗死合并吞咽功能障礙患者吞咽功能改善，提高其生活質(zhì)量，為其肢體活動的進一步恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)[10]。

1.2目前國內(nèi)常用的家庭康復(fù)護理干預(yù)方法

1.2.1成立專業(yè)家庭康復(fù)護理小組進行全面干預(yù) 一般以2名專科護士為主導(dǎo)，聯(lián)合2名康復(fù)專科醫(yī)生、2名康復(fù)治療師共同組成[11]。各成員分工明確，護士具體負責(zé)患者家庭評估、出院前的健康教育、隨訪檔案的建立、出院后的健康指導(dǎo)及跟蹤隨訪，其中家庭評估內(nèi)容主要包括家庭人員的一般情況、年收入、家庭氣氛、婚姻狀況、文化程度、疾病認知等，出院前的健康教育內(nèi)容包括患者出院前2 d，由小組成員對患者吞咽功能進行評估，對患者及家屬進行康復(fù)護理技能培訓(xùn)，發(fā)放疾病相關(guān)健康教育手冊，與家屬及患者確定出院后的家庭隨訪時間。根據(jù)評估結(jié)果，由護士制訂符合患者家庭狀況的個性化康復(fù)護理方案；醫(yī)生負責(zé)評估患者疾病情況并根據(jù)患者病情變化，在與患者及家屬討論后選擇更適合患者且更易執(zhí)行的家庭康復(fù)治療方案；治療師負責(zé)吞咽功能訓(xùn)練的指導(dǎo)和評價。

1.2.2微信平臺 隨著移動網(wǎng)絡(luò)的覆蓋和智能手機的普及，微信平臺已成為人們溝通交流和獲取信息的一個重要途徑[12]。首先，成立微信平臺管理團隊，多由延續(xù)性護理指導(dǎo)小組成員管理。其次，建立名為“腦梗死合并吞咽障礙”微信公眾號，每天向家庭康復(fù)患者及家屬推送相關(guān)的康復(fù)護理知識和疾病的新型康復(fù)治療方案。同時建立微信群，由延續(xù)性護理團隊成員、患者及家屬組成。團隊成員每天保持一定群聊在線時間，為患者解答疾病相關(guān)的康復(fù)護理問題，通過小視頻了解患者目前訓(xùn)練及護理方法是否正確，并將正確的方法拍成視頻在群里進行分享。值得注意的是，腦梗死合并吞咽障礙患者進食時最常發(fā)生誤吸，如不及時處理可進一步發(fā)展成肺炎，因此，指導(dǎo)患者進食時注意體位顯得尤為重要。相關(guān)研究表明，進食時抬高床頭30°～90°能有效降低腦梗死合并吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率[13]。

1.2.3電話隨訪 電話隨訪是一種簡單、易行且經(jīng)濟成本低的延續(xù)性護理方式。一般出院后3個月內(nèi)每月第1周進行1次電話隨訪[14]。雖然隨著網(wǎng)絡(luò)科技的發(fā)展，移動醫(yī)療的使用日益普遍，但電話隨訪仍因其靈活、便捷而在延續(xù)護理中廣泛使用。

1.2.4家庭訪視 出院后第2、4周進行家庭隨訪，以后每月隨訪1次[15]。隨訪內(nèi)容主要包括健康教育、康復(fù)護理方案的依從性、指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、心理支持，增強患者康復(fù)的信心、及時了解患者近期身體狀況、指導(dǎo)患者及家屬進行口腔護理。根據(jù)隨訪結(jié)果對患者及家屬進行有針對性的指導(dǎo)。常用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練方法包括舌頭運動、嘴唇和臉部運動、吸吮動作、咽部運動、局部做口腔周圍按摩、喉部運動、利用小食物做吞咽練習(xí)等。

2 社區(qū)康復(fù)護理

2.1國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 國外近5年對社區(qū)康復(fù)護理研究的報道較少，根據(jù)2016年GOUVEIA等[16]發(fā)表的一項隨機對照試驗表明，運用護士主導(dǎo)的康復(fù)護理計劃能有效改善社區(qū)老年人的平衡能力并降低跌倒風(fēng)險。而國內(nèi)社區(qū)康復(fù)護理研究起步較晚，目前我國社區(qū)康復(fù)護理發(fā)展主要集中在經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)，體現(xiàn)出明顯的地區(qū)差異性。社區(qū)康復(fù)護理在腦梗死合并吞咽障礙中的應(yīng)用表明社區(qū)康復(fù)護理能顯著改善腦梗死患者的吞咽功能，提高患者的生活質(zhì)量及生活能力，增強患者的依從性，使患者能享受到住院時同等的醫(yī)療護理服務(wù)，且緩解了綜合醫(yī)院的床位緊張狀況[17]。

2.2目前國內(nèi)常用的社區(qū)康復(fù)護理手段

2.2.1建立家庭病床 家庭病床康復(fù)護理是一種新的社區(qū)康復(fù)護理模式[18]，是由家庭醫(yī)生團隊為社區(qū)管轄區(qū)域內(nèi)患者提供專業(yè)的上門醫(yī)療、康復(fù)、護理服務(wù)。顏志剛等[19]對129例腦梗死合并吞咽障礙患者開展隨機對照試驗，結(jié)果表明社區(qū)家庭病床服務(wù)模式能顯著改善患者吞咽障礙，提高其生活質(zhì)量。

2.2.2個性化的飲食指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)在腦梗死合并吞咽障礙患者中尤為重要，特別是個性化的飲食指導(dǎo)，不僅能保證患者營養(yǎng)，還能減少患者的并發(fā)癥。個性化的飲食指導(dǎo)主要根據(jù)患者目前的進食情況，從食物的性狀、食物搭配、喂養(yǎng)方法、喂食器具的選擇及進食時發(fā)生嗆咳的急救措施等方面進行有針對性的指導(dǎo)。

2.2.3時間康復(fù)護理 傳統(tǒng)康復(fù)護理在時間上過于集中，很少做到因時、因人施護，護理效果難以達到預(yù)期。時間康復(fù)護理是在時間理論指導(dǎo)下，根據(jù)疾病康復(fù)的時間特點來擇時護理，因時、因病施護，從而提高干預(yù)效果，促進病情康復(fù)[20]。中醫(yī)學(xué)認為，人體的內(nèi)部活動有較強的時間節(jié)律性，將康復(fù)護理和時間醫(yī)學(xué)相結(jié)合更有利于患者功能的恢復(fù)。最近一項隨機對照試驗表明，時間康復(fù)護理模式有助于腦梗死合并吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量[21]。目前，有研究推薦的吞咽訓(xùn)練時間一般選擇在患者最佳生理狀態(tài)的9:00、16:00、19:00[22]。

2.2.4家庭康復(fù)環(huán)境改造 家庭康復(fù)環(huán)境改造主要目的是為了患者的安全及增加患者日常生活的參與度，提高患者康復(fù)信心，從而促進患者康復(fù)。家居環(huán)境主要從以下幾個方面進行改造：選擇或更換住所，對有條件的患者盡量選擇電梯房或者一樓居住；對房間進行改造，要有足夠的空間便于患者活動；去除門檻等地面障礙物；降低洗漱、梳妝臺高度；改造如廁環(huán)境、使用馬桶、安裝把手等；改建廚房環(huán)境，食柜改為低位；浴室做好防滑措施；保持室內(nèi)空氣清新，溫、濕度適宜，物品擺放合理。

2.2.5以音樂療法為主的心理護理 腦梗死患者在面對突然發(fā)生的吞咽功能障礙時，極易產(chǎn)生負面情緒，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁等。國內(nèi)最近的研究表明，音樂療法可降低患者抑郁水平，激發(fā)其積極的情緒狀態(tài)[23]。同時有研究證明音樂療法能明顯改善患者焦慮情緒，促進消極心理轉(zhuǎn)化為積極正性情緒[24]。

2.2.5.1五行音樂療法 在音樂療法中五行音樂療法效果較為顯著，查閱相關(guān)文獻后將其具體實施方法總結(jié)如下。五行音樂療法是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》五行理論的基礎(chǔ)上，將五臟、五志與五音相結(jié)合所形成的一種物理療法[25]。五音分別指宮、商、角、徵、羽與之相對應(yīng)的五行為土、金、木、火、水[26]。選曲根據(jù)五音應(yīng)五臟、五音應(yīng)五志為理論依據(jù)，角音動肝，積極樂觀，消減憂郁。宮音動脾，悠揚和諧，調(diào)暢情志。商音動肺，鏗鏘肅靜，善于止躁怒，使人安寧。羽音動腎，柔和透徹，使人遐想，啟迪心靈。徽音動心，抑揚詠越，通暢血脈。通過辨證選曲，焦慮患者可選用角調(diào)式樂曲，角調(diào)式音樂代表曲有《姐在田里薅豆稞》《一根竹竿容易彎》《天上太陽紅彤彤》《江南好》《江南竹絲樂》等，抑郁患者可選用角調(diào)式和徽調(diào)式相結(jié)合，徽調(diào)式音多為優(yōu)美的樂聲，多指琴音。施樂時準備好曲目的光盤、MP3及其他能播放音頻的電子設(shè)備。確保房間環(huán)境安靜，空氣流通。施樂前對曲目進行介紹，讓患者了解曲目，便于跟著節(jié)奏展開聯(lián)想，并調(diào)整自己呼吸。施樂中工作人員要注意觀察患者細微反應(yīng)，并做好記錄。聆聽后，注意和患者溝通交流，看癥狀是否有所緩解。

3 特色專科護理門診

3.1國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 國內(nèi)外特色專科護理門診在腦梗死合并吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用，主要體現(xiàn)在吞咽障礙護理門診的開展。國外有研究顯示，將構(gòu)音障礙作為吞咽困難的預(yù)測因子，有助于識別腦卒中患者吞咽困難的風(fēng)險，并有助于吞咽問題的治療，但并未見到在相關(guān)護理門診中應(yīng)用的報道[27]。而國內(nèi)吞咽障礙護理門診主要由2名專科護士和1名護士長輪流出診[28]，主要進行吞咽障礙的篩查、評定，根據(jù)不同等級的吞咽障礙實施對應(yīng)的護理措施。

3.2國內(nèi)特色專科護理門診的相關(guān)研究和意義 安德連等[29]對本院開設(shè)吞咽門診以來的吞咽障礙患者進行分析，結(jié)果顯示吞咽障礙門診的開設(shè)，極大地降低了誤吸風(fēng)險，有效地預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥。莊紅花等[30]對該院收治的50例吞咽障礙患者進行隨機對照研究，結(jié)果表明采用專科門診進行護理能縮短進食時間，增加進食意愿，減輕對進食的恐懼和吞咽負擔(dān)，降低患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險。

3.3國內(nèi)吞咽障礙特色專科門診開展項目 吞咽障礙特色專科門診開展項目主要包括吞咽障礙篩查和吞咽障礙患者及家屬的健康教育。其中吞咽障礙篩查主要運用癥狀篩查、進食評估問卷調(diào)查、反復(fù)唾液吞咽測試、洼田飲水試驗、誤吸的評定、吞咽障礙7級評價法。對吞咽障礙患者及家屬開展的健康教育，主要是根據(jù)不同等級的吞咽障礙，制訂相應(yīng)的訓(xùn)練計劃，對患者及家屬進行口腔護理的培訓(xùn)及防止誤吸的指導(dǎo)等。

4 小 結(jié)

4.1在腦梗死合并吞咽障礙患者中實施延續(xù)性護理的意義 該護理方式能保障該類患者在出院后得到積極、正規(guī)、連續(xù)、科學(xué)、有效的康復(fù)護理，持續(xù)改善患者吞咽功能，提高患者的生活質(zhì)量，增強患者自我管理能力，增加患者再次融入社會角色的可能性。同時，減輕家庭及社會負擔(dān)，進一步緩解了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺狀況，因此延續(xù)性護理模式值得進一步推廣應(yīng)用。

4.2我國延續(xù)性護理存在的不足

4.2.1家庭康復(fù)護理實行難度較大，服務(wù)體系尚不健全 我國偏遠農(nóng)村醫(yī)療護理服務(wù)和大眾的文化水平相對落后，社區(qū)醫(yī)療護理服務(wù)體系尚不健全，家庭成員對疾病的認知不足，導(dǎo)致腦梗死合并吞咽障礙患者不能得到及時、有效的延續(xù)性護理。

4.2.2護理人員積極性不高 延續(xù)性護理加重了護士的工作負擔(dān)，目前國內(nèi)缺乏相應(yīng)的激勵機制，導(dǎo)致醫(yī)護人員對延續(xù)性護理服務(wù)主動參與度不高。

4.2.3缺乏科學(xué)的評價體系 在延續(xù)性護理過程中難以進行質(zhì)量控制，無持續(xù)及時的患者反饋，無法進行適當(dāng)?shù)姆桨刚{(diào)整。

4.2.4信息共享制度不全 由于醫(yī)院和社區(qū)的信息不互通，導(dǎo)致很多重復(fù)工作，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的極大浪費。

綜上所述，在腦梗死合并吞咽障礙患者中應(yīng)用延續(xù)性護理模式還存在諸多問題，期待國家加大相應(yīng)資源投入，提高延續(xù)性護理的覆蓋率。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面應(yīng)進一步提高對延續(xù)性護理的認識，制定相關(guān)激勵機制，提高工作人員積極性。同時行業(yè)內(nèi)應(yīng)完善相應(yīng)的服務(wù)質(zhì)量評價體系，提高腦梗死合并吞咽障礙延續(xù)性護理的質(zhì)量，建立相應(yīng)的公共平臺，優(yōu)化信息管理模式，建立一套完整、可量化、可評價的延續(xù)性護理服務(wù)體系。