免疫炎癥因素在腸系膜靜脈血栓形成中的研究進展

劉 戀，劉 瓊 綜述，唐 鴻 審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院：1.急診科；2.急診科；3.重癥醫學科/普外ICU，重慶 400016)

腸系膜靜脈血栓(MVT)是屬于腸系膜血栓阻塞性疾病，由不同病理因素作用下導致血栓在腸系膜靜脈形成，從而導致腸系膜血液回流受阻，進一步影響腸系膜血供，逐步導致麻痹性腸梗阻、腸壞死、腸穿孔及急性腹膜炎的發生。MVT占腸系膜血管缺血性疾病的5%～15%[1]。1935年，WARREN和EBERHARD等學者正式提出MVT可以作為腸梗死的獨立危險因素。腸系膜靜脈血栓根據血栓形成部位可以分為腸系膜上靜脈主干、腸系膜下靜脈主干血栓形成及其分支的血栓形成，或二者同時存在，其中臨床上較為常見的是腸系膜上靜脈血栓。由于該病發病機制復雜、危險因素多樣、臨床癥狀不典型，難以早期診斷，較多病例均需手術探查才得以明確診斷。而臨床上MVT患者表現多樣，可以表現為不同程度的腹脹及腹部不適(中上腹、臍周等全腹各個部位均有可能)，發病前可伴有惡心、嘔吐、厭食等消化系統非特異性癥狀。隨著病程的進展，可出現腹痛加劇，隨后血栓會進一步形成加重腸缺血，出現便血、肛門停止排氣、排便，進一步發展會引起腸壞死、穿孔，出現腹膜刺激征，繼發腹腔感染，病死率較高[2]。正是由于MVT缺乏特異性癥狀，導致早期診斷困難，錯過抗凝或手術時機，導致大面積腸壞死，降低了患者存活率，預后不佳。

1 MVT形成的因素

1856年由VIRCHOW提出造成血栓形成的靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態這三大因素仍然是世界大多數學者認識血栓形成過程的基礎。隨著眾多學者對深靜脈血栓風險的認識及形成機制的進一步探索，相關研究證實免疫因素和炎性反應同樣也參與深靜脈血栓形成，炎癥細胞即白細胞(主要是中性粒細胞)、血管內皮細胞及血小板及其所釋放的炎癥介質在血栓形成中起著重要作用[3]。一項回顧性分析發現，當患者合并自身免疫性疾病時，如系統性紅斑狼瘡(SLE)、皮肌炎、類風濕性關節炎、炎癥性腸病等疾病，其發生靜脈血栓的風險將顯著增加[4]。其中一項關于SLE患者血栓發生風險的研究表明，SLE在活動期間導致SLE患者死亡最常見的并發癥就是血栓形成和心血管意外[5]。并且早在2003年CERVERA的研究表明，25%的SLE患者由于發生疾病復發、血栓形成或同時伴有其他部位感染而導致患者死亡。SLE患者除發生靜脈血栓風險較一般人群增高外，同時其血栓形成的平均年齡也明顯低于一般人群。自身免疫疾病患者體內均因其疾病本身而存在不同程度的免疫穩態失衡。當疾病處于活動期時，由于機體本身可產生相關毒性抗體、循環免疫復合物導致血管內皮及血小板膜等損傷，激活凝血系統，促進血栓形成。另一方面，自身免疫性疾病可以誘發機體發生炎性反應，促進單核巨噬細胞、內皮細胞等高表達組織因子，釋放多種相關炎性因子及凝血因子，啟動并活化凝血反應，導致血栓形成。

2 免疫炎性反應在MVT中的作用

MVT屬于一個復雜的級聯反應事件，大體上可以主要分為3個階段：各種誘發因素引起血流速度減慢和血管內皮細胞缺氧、受損，進而導致血管內皮細胞激活。血管內皮細胞合成并釋放多種介質，引起各種血細胞吸附，啟動凝血途徑，導致血栓生成[3]。MVT全過程均可見免疫細胞和炎性反應的參與，現對相關細胞及相關免疫抗體在MVT形成各個階段所起的作用進行介紹。

2.1白細胞 當多種誘因引起靜脈血流速度減慢時，白細胞迅速從血液中心區向外層游動，聚集在血管壁的表面，隨血流沿著血管表面而滾動，識別內皮細胞表面受體并與之發生黏附，尤其當合并炎性反應存在時，其黏附能力將顯著提高。相關研究證實，聚集在血管內皮細胞表面的白細胞數量取決于內皮細胞自身所表達的一種特異性受體分子即P-選擇素。在血栓形成過程中若血管內皮細胞表面缺乏P-選擇素，內皮細胞聚集的白細胞數量將減少幾個數量級，同時血栓形成概率大大降低。其中聚集的白細胞類型中，中性粒細胞約占70%，明顯高于單核細胞的占比[6]。

在炎性反應刺激下，血管內皮細胞可以產生大量腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β和IL-8等多種炎癥介質，誘導中性粒細胞聚集，激活其殺菌功能。使活化的中性粒細胞產生一種特異性網狀結構，即中性粒細胞胞外誘捕網(NETs)[7]。NETs是一種以DNA作為基礎骨架，附有各種中性粒細胞蛋白酶、抗菌分子及其他能夠殺死病原體的分子等而形成的網狀樣物質，具有捕獲、殺滅入侵機體的細菌、病毒及真菌等病原體的能力[8]。但是NETs也是一把“雙刃劍”，相關研究證明NETs能夠引起自身內皮細胞及上皮細胞的損傷[8-9]。當急性感染、長期臥床等引起血流緩慢導致血管內皮細胞缺氧被激活后，釋放P-選擇素，誘導中性粒細胞聚集產生大量NETs。由于NETs本身的網狀結構特性成為血小板、紅細胞及纖維蛋白黏附沉積的支架結構，從而加速血栓形成[10-11]。同時另一方面，中性粒細胞可以釋放含有大量組織因子的NETs直接與凝血Ⅻ因子結合，活化凝血途徑，促進凝血酶生成[12]。

在MVT形成過程中組織因子作為血栓形成的啟動因子，與凝血因子Ⅶ結合啟動凝血，而單核細胞則是血液細胞中最重要的組織因子來源。孫幸等[13]的研究證明在病理性凝血活化過程中來源于單核細胞的組織因子明顯增多，同時患者發生靜脈血栓的概率也是明顯升高，且血栓臨床癥狀發生明顯晚于單核細胞高表達的組織因子水平增高的現象。同時有研究也證明該類患者體內表達的組織因子顯著超過健康人群水平。這些研究成果對指導臨床盡早予以抗凝治療、預防血栓形成具有一定指示作用。

2.2抗磷脂抗體(APA) APA包括狼瘡抗凝物(LA)、抗心磷脂抗體(ACA)及抗β2糖蛋白1抗體(anti-β2GP1)。體內的APA可以導致患者抗磷脂綜合征(APS)發生，是一種在臨床上以多次形成動、靜脈血栓，反復性流產為主要表現的一種自身免疫性疾病，其主要病理表現為血管內血栓形成。APA陽性被認為是血液獲得性高凝狀態，導致血栓形成的主要原因之一[14]。相關臨床研究表示，APA陽性是患者發生血栓的一項獨立危險因素，發生血栓風險高達健康人群的9倍。

2.2.1LA 體內的LA促進血栓形成主要是通過抑制活化蛋白C的抗凝活性。LA屬于一類與帶負電荷的磷脂結合的IgG及IgM類的自身抗體。而磷脂對活化蛋白C具有增強效應功能，能提高活化的蛋白C本身抗凝功能，強化其滅活FⅤa和FⅧa的能力，起到抗凝效果。LA可與活化蛋白C發生競爭，減少蛋白C與磷脂的結合，減弱活化蛋白C的抗凝能力，引起FⅤa與FⅧa滅活障礙，導致凝血過程亢進，從而促進血栓生成。LA可以抑制凝血酶對蛋白C的激活，使其抗凝能力進一步減弱。同時LA對活化蛋白C抑制程度與體內自身抗體的數量呈正相關，血液中IgG數量級越高，抑制作用越明顯。有臨床研究通過對比LA陽性的患者和LA陰性患者的凝血功能發現，LA陽性的患者血栓形成風險明顯升高[15]。

2.2.2ACA ACA是一類帶負電荷磷脂的自身抗體，包含IgG、IgM、IgA 3種亞型，存在于血小板及血管內皮細胞膜上的心磷脂屬于ACA的靶抗原，也可見于其他自身免疫性疾病中。當機體處于感染或受到其他外源性致病因素導致細胞損傷時，暴露出細胞膜表面的磷脂分子，導致患者體內生成磷脂特異性抗體及ACA，與損傷的細胞發生特異反應，造成機體自身損傷，導致免疫環境紊亂。但目前關于ACA造成血栓形成原因尚不完全清楚，可能與以下機制有關：ACA特異性識別存在于血小板膜和血管內皮細胞膜上的磷脂，與其特異性結合引起抗原抗體反應，導致內皮細胞的受損，影響內皮細胞的合成功能，使前列環素生成和分泌的數量降低。而前列環素主要功能即能夠減弱血小板的黏附、聚集及舒張相應部位的血管。當內皮細胞受損后，合成前列環素減少，血管管徑縮小、血流流速減慢，血小板黏附、聚集增強，大量纖維蛋白及多種血細胞沉積，促進血栓的生成[15]。ACA同時可以直接引起血管內皮細胞損傷，釋放炎性因子，誘導中性粒細胞聚集，從而引起血小板聚集活化、促進血栓形成。另一方面還可以上調組織因子在血管內皮細胞上的表達和分泌，更多的組織因子進一步通過外源性凝血途徑，引起血栓發生。有研究的結論證明，孕婦體內的ACA同時還可以識別靶抗原β2-GP1，引起胎盤血管功能受損，導致胎盤血管炎及血管內形成血栓，影響胎兒血供及胎兒生長發育，因此體內有ACA存在的孕婦易出現反復性、習慣性流產，以及胎死宮內等情況[16]。

2.2.3anti-β2GP1 β2-GP1是由肝細胞產生的，廣泛存在于血漿中的一種糖蛋白，能識別并黏附于血小板，使血小板膜上磷脂帶負電荷，從而降低FⅩa、FⅤa同Ca2+及凝血酶原結合的能力,從而抑制凝血酶的活性。同時還能抑制腺苷酸環化酶的活性，減少血小板間的激活與聚集。正常情況下穩定存在于血漿中，但由于APS患者本身體內過度氧化應激反應，而產生大量過氧化低密度脂蛋白(LDL)，該過氧化LDL特異性識別并結合β2-GP1，使β2-GP1原本的環狀結構發生變化，暴露自身抗原表位，進一步被自身anti-β2GP1識別并特異性結合，形成一種穩定的三元抗原抗體復合物，能夠與內皮細胞、單核細胞等相互作用，使其合成分泌組織因子、黏附分子及TNF等，誘發血栓的發生[17]。目前，關于抗β2糖蛋白l抗體導致血栓形成的機制主要是TLR4信號轉導通路介導激活內皮細胞，高表達組織因子導致血栓形成[18-19]。TTLR受體廣泛存在多種免疫相關細胞表面，如巨噬細胞、單核細胞、樹突狀細胞及淋巴細胞等，識別結合各種信號分子，導致細胞炎癥介質及趨化因子分泌，TLR4占據TLR家族絕大部分。孔祥民等[20]的實驗發現，anti-β2GP1能夠經TLR4通路引起巨噬細胞的刺激效應，使體內TNF-α、IL-1β、IL-6水平增加，而TNF-α、IL-1β、IL-6本身存在較強的促凝作用，促進血栓形成。

2.3抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA) 另一種抗體即ANCA同樣廣泛分布于自身免疫疾病患者血液中，以中性粒細胞質及單核細胞的細胞質成分作為特異性靶抗原，主要是胞漿型致病抗原主要是蛋白酶3，以及核周型致病抗原即髓過氧化物酶。ANCA陽性者大多發生于原發性小血管炎，是確診韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎及變應性肉芽腫性血管炎綜合征的特異血清學標記之一，統稱為抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎(AAV)。但除ANCA相關性小血管炎外，ANCA也可在其他患有自身免疫疾病患者的體內發現，如SLE、類風濕性關節炎、炎癥性腸病、紫癜性腎小球腎炎等多種疾病。相關研究發現，AAV患者處于自身免疫疾病活動期時，可以檢測到D-二聚體與血液中的纖維蛋白含量較健康人群明顯升高[21]，且患者發生血栓概率為9.8%～18.8%，較健康人明顯升高[22-23]，其中急性感染是AAV患者的危險因素之一[24]。

單核細胞在AAV中存在持續活化，能夠干擾AAV患者體內的ANCA所誘導的自身免疫，在炎癥放大過程中起著關鍵性作用[25]。當炎癥或損傷激活單核細胞，使其釋放TNF-α、IL-1及IL-8等炎性細胞因子，進而激活并誘導中性粒細胞合成釋放過氧化物酶和蛋白酶3，即ANCA特異性靶抗原。ANCA與之發生特異性抗原抗體反應，活化內皮細胞并且釋放趨化因子和黏附分子，招募更多中性粒細胞和單核細胞，加劇該部位的炎癥，進而活化血小板，使其發生黏附、聚集，加速纖維蛋白的沉積，引起血栓的發生[26]。另一方面，ANCA也能夠激活血管內皮細胞，釋放活性氧加重自身損傷而加劇血栓發生。ANCA同樣能使TNF致敏的單核細胞活化,使其分泌 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、血栓烷A2，激活中性粒細胞，促進血栓發生。同時還能誘導單核細胞釋放比其正常情況下釋放的高43%的活性氧基，誘導多種細胞損傷、壞死，引起血管炎癥發生，誘導血栓的形成。

3 結語與展望

MVT屬于多因素導致的疾病，免疫炎癥因素只屬于其中一個方面。目前，關于白細胞、自身免疫性抗體即APA、ANCA等在引起MVT的研究已較深入，已有較多學者的臨床研究證實上述指標存在實際應用價值，在一定程度上可以預示MVT形成，為臨床醫生診斷MVT敲響警鐘，得以早期診斷，從而降低腸壞死風險，提高患者的生存質量，降低死亡風險。但需強調指出：上述指標的特異性及敏感性尚有待于進一步研究，且MVT形成是一個十分復雜的病理過程，除了與遺傳性及獲得性因素有關外，還與各種因素引起的血液高凝狀態，如惡性腫瘤、腹腔感染、腹部手術及肝硬化，長期服用避孕藥、雌激素等治療，自身疾病如高同型半胱氨酸血癥、陣發性夜間血紅蛋白尿等密切相關[27-28]，與性別、年齡、飲食及情緒有關。因此，僅憑免疫炎癥相關指標診斷MVT形成必然不全面，所以臨床早期診斷MVT形成需結合其臨床表現及其他檢查結果，而如何選擇早期診斷指標，以及綜合運用指標早期診斷MVT，降低腸壞死發生風險，改善患者預后，是今后繼續研究的方向。