CBL聯合PDCA循環教學模式在風濕科全科醫師規培中的應用效果*

張家永，郭 進

(福建醫科大學附屬閩東醫院風濕免疫科，福建 福安 355000)

隨著全民健康政策的實施，為適應我國衛生事業改革需要，國家于2011年決定建立全科醫師制度。全科醫師規范化培訓(以下簡稱全科規培)作為畢業后醫學繼續教育階段，是住院醫師培養的一種新的形式，但全科醫師服務對象是社區及家庭，工作面對的多是常見病、多發病及慢病管理，但基層醫療條件有限，所以全科醫師的培訓目的、培養方式又與住院醫師規培有所不同。全科醫師是我國實施全面健康戰略、普及分級診療制度、強化基層醫療衛生服務的重大保障，是解決“看病難、看病貴”，實現新醫改目標的重要舉措。因此，培養高質量的全科醫師，提升基層醫療服務機構的臨床診治能力顯得非常重要。探索如何科學、規范、高效、合理地改善全科醫師規范化培訓成為全科醫學教育事業發展的重要問題。當前，在全科規培方面已探索多個較為成功的教育教學理論模式，每個成功的教學模式亦有各自的優點與不足[1]。結合風濕免疫科相關疾病的臨床特點，作者在臨床教學工作中將以案例為基礎教學(CBL)聯合PDCA循環教學模式應用于本院風濕免疫科全科規培教學實踐中，獲得了很好的效果，現歸納、總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年至2020年在我院風濕免疫科參與規范化培訓的全科醫師作為研究對象，均為大學本科學歷，培訓總時長為1個月，所選研究對象均為作者一人帶教。2017年至2018年采用傳統教學模式，作為對照組；為提高全科規培的教學質量及配合我院臨床教學改革要求，2019年至2020年采用CBL聯合PDCA循環教學模式，作為實驗組。兩組必須排除在規培期間請假超過1周者。最后，符合研究條件的資料如下：對照組為28名(男16名，女12名)，平均年齡(25.79±4.63)歲；實驗組為30名(男17名，女13名)，平均年齡(26.31±4.90)歲。兩組研究對象在性別、年齡、基礎教育、培訓條件方面，組間比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教學方法 對照組全科規培醫師帶教采用傳統臨床教學模式，就是傳統“師帶徒”的填鴨式灌輸教學，通過跟隨臨床教師學習臨床診療技能的方法。實驗組帶教采用CBL聯合PDCA循環教學模式；教學全過程分為2個階段：(1)案例教案設計(CBL教學法)：根據2012年《全科醫師規范化培養標準(試行)》文件精神要求，制定風濕免疫科全科規培醫師的學習目標，再根據教學目標詳細設計科學、合理的病例教案。(2)PDCA循環教學法。P(Plan)為教學計劃，遵循全科規培教學大綱要求制定教學計劃及教學目標，并提前將教學計劃向全科規培醫師詳細說明，爭取學習的目標性、主動性；D(Do)為教學實施，圍繞教學計劃、學習目標，通過CBL教學方法實施教學過程；C(Check)為教學檢驗，每個教學計劃完成后立即進行系統檢驗、全面評估，隨即對臨床教學方式和病史信息采集、醫患溝通技巧、臨床診斷思維及診療措施制定等方面進行充分的討論；A(Act)為教學總結與改進，對之前Play-Do-Check三個階段進行系統回顧、總結經驗、發現問題，探尋解決問題思路，揚長補短、及時調整、不斷完善、逐步提高，從而促進教學質量的提高。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1成績考核 在風濕免疫科規培結束后，對參加規范化培訓的全科醫師進行考核，包括：(1)臨床理論考核：采用定時閉卷考試，總分100分，兩組試卷考核內容均為相同知識點。(2)臨床技能考核：根據全科醫師規培要求，在規定時間內完成技能考核項目，滿分100分。

1.2.2.2病例分析能力考核 在我科規范化培訓結束后，隨機選取新入院風濕性疾病患者進行病例分析能力考核，由全科規培醫師進行病史問診(10分)、專科查體(10分)，隨后講述臨床診療思維過程(20分)，提出診斷與鑒別要點(20分)、病情評估(10分)、治療措施(10分)，最后，在規定時間內書寫一份完整的首次病程記錄(20分)，總分為100分。

1.2.2.3教學滿意度調查 本科室規培完成后，對全科規培醫師采用不記名方式進行教學滿意度問卷調查，滿意度計算方式為本組滿意人數/本組總人數(以%表示)。

2 結 果

2.1兩組成績考核的比較 在臨床理論成績、臨床技能成績及總成績方面，實驗組均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組成績考核的比較分)

2.2兩組病例分析能力評價 對照組、觀察組平均得分分別為(82.82±4.57)、(87.57±4.85)分，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(t=3.83，P<0.01)。

2.3兩組教學滿意度調查 比較在教學滿意度方面觀察組為80.0%(24/30)，明顯優于對照組的53.6%(15/28)，差異有統計學意義(χ2=4.59，P<0.05)。

3 討 論

全科醫學是一門新興的臨床二級學科，把臨床醫學、康復醫學、預防醫學以及人文社會科學整合為一體，以社區及家庭為主要服務對象，為其提供醫療、康復、預防、保健、健康教育及計劃生育指導等一系列個性化、連續性、協調性及綜合性照顧服務。全科醫師的工作性質、特點、環境均與三級綜合性醫院醫師不同，所以，全科醫師規培在人才培養目的、培訓要求、教學方式上應與常規的住院醫師規范化培養、專科醫師規培有所不同，主要培訓重心在對常見病、多發病的早預防、早診斷、早治療，掌握利用有限的檢測手段解決常見問題的臨床思維，把握轉診的時機等，能充分體現以人為本、以患者為中心的現代醫療服務理念。在臨床教學過程中，需要結合臨床亞專科的專業特點，制定專業化、理論化、系統化的教學方法，不僅能有效提高規培教學的效率，而且能培養全科醫師的自我學習能力。風濕病學是內科學中一門專科性、綜合性較強的新興學科，近年來在基礎研究和臨床診療各個方面均發展迅速，但由于風濕病與免疫學等基礎學科相關性強，理論知識抽象，名詞術語多，診斷標準多變，病情評估多樣，難記憶、更難理解，且在本科教材及教學中所用學時較少，絕大多數參加風濕科規培的全科醫師對于風濕病學的基本理論、臨床表現、病情評估及輔助檢查知之甚少，而且，培訓時間相對較短，故在臨床培訓教學工作中常有全科醫師反映在1個月培訓結束后，仍對于風濕病的診治毫無頭緒。因此，探索一種高效、合理、科學的教學方法就顯得極其重要，也是臨床教師及全科醫師共同關注的重點和難點。

通過多年的臨床教學探索，目前已提出多種較為成功的教學模式[2]，傳承多年的“師帶徒”傳統教學模式，采用被動灌輸式教學方法，不能充分調動全科醫師學習的自主能動性，尤其在臨床思維、團隊協作等綜合能力培養方面明顯不足。CBL是一種以病例為先導、問題為基礎、小組討論為形式的翻轉式教學模式[3-6]，充分調動了全科規培醫師的主觀能動性，由病例問題驅動學員主動探索、系統學習、歸納總結，構建以癥狀為中心、以器官系統為基礎的整合課程體系，有助于基礎知識與臨床知識的碎片化重組，改變了以教師為中心、以講述為核心的被動式傳統教學模式。PDCA循環是一種高效、科學的管理方法[7-8]，早期僅用于企業質量管理，取得了良好的效果，隨后應用在教育教學實踐中，不僅能促進教學工作的人性化、合理化、科學化，而且能提高教學效率、教育質量。

本作者融合了CBL教學模式及PDCA循環管理模式的優點，并成功應用在風濕病臨床教學實踐中。本研究結果進一步證明，采用CBL聯合PDCA循環教學方法后，實驗組在臨床理論成績、臨床技能成績及總成績各方面均明顯優于對照組，統計學有顯著性差異(P<0.01)，同時，在病例分析能力教學效果評價中，觀察組亦優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。本研究結果表明，CBL聯合PDCA循環教學模式不僅能顯著提升全科醫師的自主學習能力、提高理論及技能成績，而且能快速培養其臨床思維能力、案例分析能力。在教學滿意度方面，實驗組為80.0%，仍明顯高于對照組的53.6%，統計學有顯著性差異(P<0.05)。說明CBL聯合PDCA循環教學模式不僅在提高學習效率、培養臨床能力方面有明顯優勢，而且在提高臨床實踐技能、提升教學滿意度方面亦有出色表現，與國內外多項研究結果一致[9-12]。

綜上所述，本文作者探索性地將CBL教學方法與PDCA循環管理模式進行了有機融合，提出了CBL聯合PDCA循環教學模式，不僅提高了全科醫師自主學習的積極性、師生溝通的有效性，還提升了學習效率，提高了教學滿意度，具有良好的實踐性、可操作性，應用于風濕免疫科全科醫師規培教學，既為全科醫師規培探索了一種新的教學模式，也提高了教學效率及教育質量，促進全科醫師規范化培訓工作向著高效、合理、便捷、科學、規范的方向發展，值得進一步深度探索。