基于患者安全勝任力的情景教學運用于規培護士患者安全教育的初探*

張運芝，羅 玲，袁春蘭

(重慶醫科大學附屬第二醫院：1.感染病科；2.護理部，重慶 400010)

患者安全是指預防及降低醫療保健過程中對患者造成不必要的傷害[1]，是改進并提高護理質量的六大因素之首要條件[2]，與患者的安全、治療與康復密切相關,是患者得到高質量護理服務的前提條件之一[3]，是評價護理質量的核心指標，當前已成為一個嚴重的全球性問題。WHO報告[4]顯示：全球每年大概發生4 270萬次的患者安全事件(住院患者約4.21億人次/年)，尤其是患者傷害占全球發病率和死亡率的第14位主要原因。近年來，隨著醫院管理理念的不斷更新、人文主義思想的不斷升華和患者自主意識的不斷增強，全球各國越來越高度重視患者安全問題，并達成廣泛一致的共識[5]。與此同時，世界各國在意識到患者安全教育的重要性和迫切性后，一致認為健康相關專業人員需要具備保障患者安全的勝任力，并把患者安全勝任力作為護士參加安全教育的主要目標及評價護士崗位勝任力的主要依據。患者安全勝任力是指醫護人員在減少與醫療、護理相關的不必要的傷害到可接受最低程度的風險控制過程中所具備的能力[6]。

護士規范化培訓是指護士在完成醫學院校護理專業的基礎教育之后，通過參加1～2年的、護士規范化培訓基地組織的統一培訓，從一名護理學生轉變為一名臨床護士的過程，以此夯實專業知識和提高操作技能[7]。這些參加規范化培訓的新護士就被稱為規培護士，由于工作年限少，亦被稱為低年資護士。他們既是醫院護理人員不可替代的、重要的組成部分，又是護理不良事件發生的高危人群。加強規培護士的患者安全教育不僅是提高安全意識、保證患者安全的重要舉措，還可以極大地培養規培護士的綜合能力和職業素質，促使勝任護理崗位工作，保證整個護理隊伍的穩定性。

情景模擬教學簡稱情景教學，是以情景認知理論為基礎，將理論與實踐、素質教育與社會需要相結合，創設真實的臨床情境、模擬事情的發展過程，達到以學生獲取知識、提高能力、增進情感體驗為目的一種有效的教學方法[8-9]。因其具備教學要求的層次性、教學環境和教學過程的可控性、學生學習的主動性、信息交流的互動性等諸多優點深受廣大教師、學生的喜愛[10-11]。情景模擬教學亦被認為是連接理論知識和臨床實踐的橋梁。

因此，如何加快規培護士對臨床工作的適應，在確保患者安全和護理質量的前提下盡快融入護理工作，以及采取何種教學方法來培訓規培護士患者安全的相關知識、提升規培護士的患者安全勝任力，是臨床護理管理者們亟待思考和解決的現實難題。

1 加強規培護士患者安全教育的必要性和重要性

1.1我國規培護士患者安全教育的現狀存在諸多問題 2016年，在原國家衛生和計劃生育委員會頒發的《新入職護士培訓大綱(試行)的通知》中明確指出：新入職護士必須參加統一的規范化培訓[12]，該培訓是提高新入職護士崗位勝任力和培養護理人才梯隊的重要途徑，是提高護士綜合能力、改進護理質量、保證醫療和護理安全的重要舉措[13-14]。然而，我國護士的患者安全教育還處于起步階段，關于患者安全勝任力的研究較少且不夠深入，使得如何提升規培護士的患者安全勝任力面臨較多困難與挑戰：第一，培訓的內容不全面、缺乏系統性。盡管該大綱對一名合格護士應具備的能力提出了具體要求，患者安全培訓內容涉及風險評估、用藥安全、法律知識、差錯分析等，但是仍缺乏切實有效和具有針對性的患者安全教育項目[15]。第二，培訓形式單一，培訓效果不盡如人意。無論是醫學院校教育還是醫院崗前集中培訓，形式大多仍以課堂理論教學為主[16]，缺乏網絡課程資源，教學方法單調，極少融入新的教學方法，與臨床情景關系不大，不利于調動學習者的自主學習積極性，也不利于鍛煉學習者評判性思維能力。第三，規培護士的患者安全知識積累能力和轉化能力均較低。規培護士從本科、專科院校畢業，各自教育背景和學習能力參差不齊。通常來說，大多數護士主要通過自學和經驗積累來獲取患者的安全知識[17]，也有少數參加過患者安全教育課程的學習，但是由于知識積累不足或轉化能力缺乏，不能夠及時地、合理地、有效地將已學習到的知識運用到護理工作中。因此，無論如何，規培護士都需要通過不斷的學習、培訓來增加患者安全知識的儲備，都需要不斷地實踐、積累來預防和減少不良事件的發生。但值得慶幸的是，98.7%的新入職護士能夠意識到患者安全教育的重要性[18]，尤其是對于患者安全問題的預防、不良事件和風險管理、鼓勵患者及家屬參與患者安全、證據和信息使用安全等知識具有強烈的需求和渴望[19]。

1.2規培護士是護理不良事件發生的高危人群 目前，隨著醫院規模不斷擴大、護理人員的缺口大量增加，招錄規培護士已經成為緩解醫院人力資源壓力的重要途徑。規培護士年輕活潑、充滿朝氣、有工作熱情，是護理事業的生力軍和護理隊伍的后勁力量。規培護士長期、連續、廣泛、密切與患者接觸，并用自己的專業知識和專業技能為患者提供護理服務，也屬于專業技術人員。然而，護理管理者不難發現，規培護士普遍處于職業的成長期，工作時間短、臨床經驗缺乏、安全意識薄弱，護理風險認識不足，實踐性和晚熟性是他們的職業共性[20-21]。研究表明，工作3年以內的護士發生不良事件的概率高達80%，尤其是工作1年以內的新護士不良事件發生率最高[22]。一般來說，低年資護士都需要經過2～3年的臨床磨煉后才能成為一名真正能夠完全勝任各個臨床崗位工作的護士[23]。由此可見，無論從我國實際情況出發，還是從護士自身的主觀角度看，都說明了護士規范化培訓期間的患者安全教育都尤為必要且重要。

2 規培護士患者安全勝任力的研究現狀

2.1患者安全勝任力的國內外研究進展 目前，國內外普遍建立了適宜本國國情的患者安全勝任力的框架。2005年，美國護理質量與安全教育項目組指出：以患者為中心的照護、團隊合作、循證護理實踐、質量促進、安全、信息是一名合格護士應具備的6項質量與安全勝任力[24]。2007年，美國護理質量與安全教育試點院校(系)以護士質量與安全勝任力為指導，同時以此重新修訂了課程設計和教學內容，并對教學方法和教學組織形式進行了改革創新[25]。隨后，加拿大、澳大利亞分別于2011年和2012年確立了患者安全能力框架[26]和患者安全教育框架[27]，并應用于培訓護士的患者安全勝任力中均取得了顯著效果。

相比之下，國內關于護士患者安全勝任力的研究起步較晚且較少。2015年我國郭穎達等[28]通過對國內外大量文獻和質性研究結果進行分析，初步構建了適用于尚未獲得護士執業資格的護生和新入職護士的包含患者安全認知與技能、患者安全態度兩大主題的患者安全勝任力框架，研究了關于患者安全和合作的理論，但是護士的患者安全勝任力評價體系尚不全面，其適用性和實用性還有待于進一步深入的研究、驗證。王青等[29]于2018年通過半結構式訪談和專家會議法探討護士的患者安全勝任力內涵，并編制了《患者安全勝任力護士評價量表》，該量表包含6個維度(以患者為中心、安全風險管理、循證護理實踐、患者安全文化、臨床實踐、持續質量改進)，共有35個條目。該量表采用Likert 5級評分(總得分范圍為35～175分)，有良好的信效度，總量表的Cronbach′s α系數為0.902，各維度Cronbach′sα在0.764～0.912之間，總量表折半信度和重測信度分別為0.823、0.832，因此，能夠為科學、全面地判斷規培護士的患者安全勝任力提供了測評工具。

2.2規培護士患者安全勝任力的初步探索研究 目前，患者安全勝任力的研究對象多為已正式上班的臨床護士，極少涉及規培護士患者安全勝任力的研究。故本課題組使用王青等編制的《患者安全勝任力護士評價量表》于2019年12月對在重慶醫科大學附屬第二醫院參加重慶市規范化培訓的267名護士進行了調查，結果顯示：患者安全勝任力護士評價量表總分為(143.55±19.90)分，其中6個維度的總分分別是：“以患者為中心”(16.27±2.47)分、臨床實踐(41.66±6.61)分、“持續質量改進”(20.58±3.13)分、“循證護理實踐”(15.43±2.91)分、“患者安全文化”(20.97±2.99)分、“安全風險管理”(28.64±19.90)分，這說明規培護士的患者安全勝任力還有待于提升。計算每個維度的均分，由高到低依次為：“患者安全文化”(4.19±0.60)分、“臨床實踐”(4.17±0.56)分、“持續質量改進”(4.12±0.63)分、“安全風險管理”(4.09±0.62)分、“以患者安全為中心”(4.07±0.62)分、“循證護理實踐”(3.86±0.73)分。這說明作為一個初入護理職業的新人來講，規培護士已經初步具備了一定的患者安全文化和臨床實踐能力；然而由于工作經驗的缺乏，使得他們在持續質量改進、安全風險管理和以患者安全為中心三方面的能力較弱；規培護士的循證護理實踐的能力最差，可能是因為一方面護理管理者忽視了培養規培護士的循證護理能力，另一方面規培護士也過于依賴于以往學習過的理論知識和日常工作經驗總結，缺少對循證護理的自主學習和鉆研。將患者安全勝任力總分與患者安全培訓的次數進行相關性分析，結果顯示：規培護士的患者安全勝任力與患者安全培訓的次數呈正相關(r=0.208，P=0.003)。即參加患者安全培訓的次數越多，規培護士的患者安全勝任力也就越高，也說明對規培護士進行患者安全教育是非常必要的，尤其是對循證護理的培訓。總之，這一研究結果說明了規培護士患者安全勝任力有進一步提高的可能性，今后應積極探索在護士規范化培訓期間選擇何種合適的、有效的患者安全教育方法，規培護士的學習真正做到由“要我學”向“我要學”的轉變，從而提升自身的患者安全勝任力。

3 情景教學運用于規培護士患者安全教育中的適宜性

國外學校和醫院將患者安全教育貫穿護士執業生涯的始終，并根據本國制定的患者安全教育指南或勝任力框架來設置新護士的患者安全教育課程，將課堂教學與臨床教學二者緊密結合，不僅重視理論的講授，還注重臨床實踐的運用，利用豐富的網絡學習資源，采用多種多樣的教學形式，如情景模擬、專題講座、案例分析、研討會、以問題為導向的教學(PBL)、工作坊等。反觀我國規培護士的患者安全教育除了沒有系統的理論框架做指導外，教學方法也難以適應新時代護士的培養要求。

情景教學已廣泛用于國內、外醫學院校護理專業教育和醫院護士職業培訓中[30]。其不是以往的“填鴨式”教學方式和“師傅帶徒弟”的說教方式，而是將臨床中實際問題進行情景再現的教學方法，通過學習者的實踐操作來啟發思維、加深記憶，不僅增加了學習的趣味性、調動了學習的主動性、增強了知識的可接受性，對提高學生的理論成績、操作技能、綜合能力及個人自信均有積極作用[31-32]。大量文獻研究也表明：情景教學在培養新護士的綜合能力，如護理不良事件的防范能力[33]、危重患者的護理能力[34]、心理應對能力[35]、人文關懷能力[36]等方面有著顯著效果。這些能力是規培護士需要具備的患者安全能力的重要組成部分，說明情景教學用于提升規培護士患者安全勝任力是可行的、有意義的。然而，文獻資料中卻極少報道情景教學在規培護士患者安全勝任力中的應用。因此，將情景教學運用于規培護士的患者安全教育中，以提升其患者安全勝任力是一個大膽的臨床護理教學創新與嘗試。

總之，結合全球患者安全大背景和前期研究基礎，本課題組認為基于患者安全勝任力視角，將情景教學應用于規范化培訓護士的患者安全培訓之中，具有重要的學術研究價值以及重大的理論意義和實踐意義。因此，建議作為臨床護理管理者和臨床護理教育者，認真學習患者安全勝任力和情景教學的相關理論和實踐知識，構建科學、可行的基于患者安全勝任力的情景教學方案，并運用于規培護士的患者安全教育中，一方面預防和減少護理不良事件的發生，保障患者生命安全和護理質量，另一方面培養規培護士的臨床思維能力和患者安全勝任力，在科室形成積極向上的患者安全文化氛圍。