老年髖部骨折伴急性藥物性腎衰竭患者1例護理病例報道

杜靚雯，何永琴，張玉梅

(陸軍軍醫大學附屬第二醫院骨科，重慶 400037)

藥物常常對腎臟產生直接或間接的腎毒性，其發生機制包括以下5類:(1)直接腎毒性：藥物本身或其代謝產物經腎排出時，通過損害細胞膜，引起腎小管上皮細胞壞死；(2)免疫炎性反應：藥物作為半抗原沉積在腎小球、腎小管基膜，引起自身免疫；(3)梗阻性病變：藥物或其代謝產物導致腎代謝改變，產生結晶堵塞輸尿管；(4)缺血性損傷：藥物導致腎血流量減少，從而發生缺血性損傷；(5)代謝紊亂：利用利尿劑、抗腫瘤藥物、糖皮質激素等引起代謝紊亂，導致腎損害[1]。而老年人由于機體生理功能衰退，對藥物的代謝能力下降，為此在臨床上用藥時，應更加警惕。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，66歲，因摔傷致左髖部疼痛1 d，于8月19日以“左側股骨粗隆間骨折”收治入院。患者既往慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺氣腫、慢支炎病史。入院時數字評定量表(NRS)疼痛評分：運動痛6分，靜息痛2分；營養風險篩查(NRS2002)：4分；Caprini風險評估：7分；華西心情指數正常。入院后檢驗結果示：C反應蛋白135.8 mg/L，白細胞11.24×109L-1，尿素5.77 mmol/L，肌酐44.5 μmol/L，腎小球濾過率113 mL/min，尿酸292.9 μmol/L，胱抑素C 1.20 mg/L，尿、痰細菌培養均提示為綠膿桿菌；肺部CT提示：雙肺多發支氣管擴張并感染。其余檢查無異常。入院后予20%甘露醇250 mL(靜脈滴注，每天1次)、0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g(靜脈滴注，每天3次)、環丙沙星注射液0.2 g(靜脈滴注，每天2次)等對癥處理。

入院后第9天患者出現精神狀態不佳、乏力、食欲差，檢驗結果示血清鉀：5.42 mmol/L，予嚴密觀察。次日復查血清鉀：6.19 mmol/L，腎小球濾過率：22 mL/(min·L)，胱抑素C 1.15 mg/L，肌酐 249 μmol/L，提示腎功能損害；心電圖提示：T波低平，倒置。立即予速尿(呋塞米)靜脈推注利尿，胰島素、葡萄糖酸鈣靜脈推注糾正高鉀血癥，當日尿量為30 mL/h。次日再次復查血清鉀：6.62 mmol/L，立即行床旁血液透析治療，3次透析治療后血清鉀降至4.38 mmol/L，腎小球濾過率100 mL/(min·L)，胱抑素C 1.10 mg/L，肌酐59.8 μmol/L，腎功能好轉。于8月30日行左側粗隆間骨折外固定架固定術，術后患者積極配合治療，恢復良好，于9月4日出院。

1.2護理

1.2.1記錄出入量 在對急性腎衰竭患者實施搶救和救治過程中，記錄液體出入量可反映患者腎功能的情況，并能提供精準的治療依據。同時，該類患者液體要嚴格控制，按排出量來決定攝入量，成人每日控制在1 000 mL以內，滴數則根據血壓及中心靜脈壓的高低來調節，防止心力衰竭及肺水腫。本案例在出現病情變化時，每小時尿量為30 mL，表明腎功能損傷。經過積極的治療腎功能好轉后，每小時尿量升至43 mL。因此，出入量的記錄對腎損傷患者治療方案的制訂及治療結局的評估有指導意義。

1.2.2營養干預 絕大多數老年患者往往在創傷應激前就處于營養學風險的基線狀態。而創傷和手術會使患者處于能量高消耗狀態，進一步增加營養風險。從而使切口感染、愈合不良、骨折不愈合甚至死亡等風險增加。為此，老年髖部骨折患者的營養干預非常重要[2]。而由于腎衰竭患者營養吸收與代謝異常，應給予有針對性的營養干預方案。本案例入院時NRS2002評分為4分，有營養風險；營養科會診予腸內營養支持，具體營養方案為：全營養素50 g(口服，每次250 mL，每天3次)，其中包含能量955 kJ，蛋白質9.25 g，脂肪8.75 g，碳水化合物26.6 g等。當患者出現急性腎功能損害時，則嚴格控制進食含鉀豐富的食物，如橘子、蘋果、香菜等。當患者病情好轉后，給予高蛋白的食物，糾正蛋白質負平衡所致的營養失調[3]。患者圍術期營養狀態無風險，術后恢復良好。

1.2.3血液透析護理 根據患者飲食、體重增長、出入量、尿素氮、肌酐電解質、酸堿平衡及有無出血傾向等情況選擇合適的透析療法[4]。血液透析時每2小時進行血鉀檢測，結束后再次檢測，并通過心電圖變化控制異丙腎上腺素的劑量。此外，由于高鉀會造成血管收縮，早期血壓升高，晚期血壓下降，因此密切觀察患者的血壓變化情況[5]。

1.2.4預防感染 由于免疫機能嚴重下降，急性腎衰竭患者繼發感染的概率大大增加，嚴重影響原發疾病治療，甚至威脅患者生命安全[6,7]，因此預防感染成為護理重點。主要措施：保持室內的空氣清新，進行定期消毒；操作規范，嚴格無菌；做好患者皮膚、口腔、會陰部的護理，預防真菌感染；定期幫助患者翻身并保持床鋪的平整和松軟，防止壓力性損傷；早期開展肺部和泌尿系統的管理，預防肺部和尿道的感染[8]。

1.2.5深靜脈血栓預防 加強老年髖部骨折患者的早期護理干預，可以有效降低下肢深靜脈血栓的發生。本案例入院時Caprini風險評估：7分，屬于發生血栓極高危人群，為此指導患者早期進行功能鍛煉，并行下肢肢體氣壓治療[9]，促進血液循環，結合藥物治療有效地預防了深靜脈血栓的發生。

1.2.6心理支持 急性腎衰竭起病急、病情重，患者及家屬的心理壓力較大。本案例華西心情指數9分，屬于輕度焦慮。護理人員積極向患者反饋治療進展，鼓勵、安慰患者，消除其恐懼、焦慮心理，同時取得了患者的信任，積極配合治療。

1.2.7疼痛護理 老年髖部骨折患者在接受常規護理措施的基礎上，聯合疼痛管理，制訂個體化的疼痛管理方案，可有效減輕患者疼痛，提升日常生活能力[10]。本案例入院時NRS評分為運動痛6分，靜息痛2分，嚴重影響患者日常活動。為此,針對該患者制訂個性化的圍手術期疼痛管理方案，具體措施為：(1)行下肢皮膚牽引；(2)超前鎮痛(洛芬待因緩釋片40 mg，每天2次)；(3)術后基礎鎮痛(帕瑞昔布40 mg，每天2次)；(4)若疼痛狀態未緩解，則進行臨時解救(曲馬多0.1 g)。通過干預，患者在術后早期即主動進行功能鍛煉，快速有效地恢復了部分自理能力。

2 體 會

2.1對合并用藥時發生不良反應的預警能力不足 本案例在治療期間合并使用甘露醇及環丙沙星2種腎毒性藥物。其中甘露醇是高滲性組織脫水劑，是骨科常用消腫藥物。連續大劑量應用該藥時可引起急性腎小球壞死，出現急性腎衰竭[11]。還會引起血容量增加，腎素分泌減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的作用被抑制，鉀離子的排出減少，導致血鉀水平升高[12-13]。氟喹諾酮類藥物對腎臟毒性的報道較少見，但較嚴重，可致血尿、間質性腎炎或急性腎衰竭[14]。由于喹諾酮類藥物在中性及堿性尿中不易溶解，易形成結晶阻塞腎小管，引起急性腎損傷，其中以環丙沙星最為常見[15]。加之老年人腎儲備能力下降，器官功能減退，氟喹諾酮類藥物積累效應隨之增強，使用時間越長，腎臟的損害越發嚴重，引起腎衰竭，甚至危及患者的生命。

本案例中患者入院時雙下肢水腫，未深究是否為腎功能不全引起。繼而合并使用2種腎毒性藥物，未引起警惕，引發了嚴重后果。這提醒當在合并使用腎毒性藥物時應提高警惕，特別是對于老年患者，使用前應全面、準確評估患者腎功能；并請臨床藥師對用藥方案進行評估；同時嚴密監測腎功及電解質、尿量等，一旦發生腎功能損害，立即報告醫生及早進行合理治療；在藥物使用前對可能發生的不良反應進行預警分析，減少甚至避免不良事件的發生，從而切實有效地維護患者安全、合理用藥。

2.2高鉀血癥相關知識缺乏 血清鉀測定反映的是細胞外液鉀離子濃度，而心電圖改變是由細胞內鉀含量變化引起的。細胞內鉀含量變化繼而引起細胞外鉀濃度變化，通常 15 h才達到平衡[16]。慢性高鉀血癥患者因血清鉀緩慢地潴留，細胞內鉀水平在一定范圍內增高時，細胞外鉀濃度變化不大。因此，血清鉀測定并不能及時反映細胞內鉀含量[17]。此外，高鉀血癥時的心電圖變化還受低鈉血癥、低鈣血癥和酸中毒等影響。當pH值和鈉水平正常時，即使血清鉀濃度為 8.0～8.5 mmol/L心電圖也可不發生變化[16]。還有研究表明，血清鉀為5.5～6.5 mmol/L時，心電圖出現高血鉀改變的符合率僅為 33%，提示了心電圖對輕度高鉀血癥敏感性低[18]。

本例患者在治療全程，最高血清鉀為6.62 mmol/L，雖然患者出現精神狀態不佳、乏力、食欲差等臨床表現，但心電圖未出現典型高鉀血癥表現。醫護人員在判斷患者病情時，僅靠典型心電圖改變來確診，由于缺乏高鉀血癥相關知識導致治療延后。為此，臨床醫生在診斷高鉀血癥時需綜合心電圖檢查、血清鉀水平及臨床癥狀進行綜合分析，而不能僅靠一種檢測方式進行判斷，以免耽誤治療造成嚴重的后果。

總之，在進行積極治療與護理后，患者術后恢復良好，安全出院。以下對本例患者護理過程中的不足進行總結：對患者異常的檢驗指標未及時復查；檢驗結果提示高血鉀時，未引起警惕，延誤治療時機；對病情的觀察度不夠，入院時患者存在雙下肢的腫脹，未深究是由于骨折原因引起還是自身疾病引起，致使病史采集不夠完善。