外治法治療產后痔的臨床研究進展

張明敏 綜述，吉 哲 審校

(海安市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 海安 226600)

肛腸疾病在臨床上發(fā)生率較高，其中在肛腸疾病中的混合痔發(fā)病率最高，混合痔是發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，由于靜脈曲張聚集成團塊狀，內外相連且沒有明顯分界，有報道其發(fā)病率達90%[1-2]。目前，臨床上對于混合痔的治療主要有保守治療與手術治療。而妊娠期及產后婦女所患痔瘡(產后痔)是由于妊娠期間孕婦盆腔內動脈血流量增多，以及子宮增大、腹壓升高壓迫盆腔，使靜脈受到壓迫回流不暢而引起，且增大的子宮也會影響淋巴回流[3]。有報道顯示，產后痔的發(fā)生率達75%[4]。而產后混合痔多為嵌頓痔，產后由于肛門括約肌的痙攣，使得局部血運循環(huán)較差，痔核水腫并會伴有血栓的形成，如不及時治療會導致痔核糜爛、出血、水腫加重，甚至繼發(fā)感染，嚴重者會危及生命，而且多會影響產后恢復，特別是影響產婦睡眠、排便、早期活動及進食等。《黃帝內經》明確指出，痔是血管迂曲擴張形成的疾病，此對痔的病因病理認識與西方傳統(tǒng)的靜脈曲張學說非常契合[5]。產婦由于在孕期生理變化的原因，隨著胎兒的不斷長大，腹壓逐漸增加，肛門局部壓力增大，容易出現局部回流障礙致痔核水腫，發(fā)作頻率也會增加，加上產時由于腹壓進一步增高，直腸中下動脈血液回流障礙，肛墊血管叢充血擴張部分毛細血管出現破裂而形成瘀血。而胎兒在娩出時，會壓迫直腸末端及肛管，這會使肛墊發(fā)生下移，并進一步影響肛墊及周圍組織微循環(huán)，局部缺血缺氧后致肛墊水腫，在胎兒娩出后腹壁肌及肛提肌緊張程度降低[6]，水分過度吸收，腸道水分減少，大便干結，加上孕期及分娩過程中激素水平及腹壓的改變，使產后痔的發(fā)病率較常人提高25%～35%[7]，同時，分娩過程中的組織損傷及切口疼痛使孕婦不敢用力排便，也會誘發(fā)痔瘡發(fā)作。由于產后產婦多血虛體弱，往往手術治療并不是產婦的第一選擇，采用非手術方法治療產后痔在臨床上越來越得到廣大產婦的認可，而非手術中的外治法因為其簡便的治療方式，以及相對較小的不良反應、較高的安全性運用較為廣泛。外治法包括中醫(yī)療法、西醫(yī)療法和中西醫(yī)結合療法，本文將對其作簡要論述。

1 中醫(yī)外治法

祖國醫(yī)學很早就有“痔瘡病”這一病名，早在商周時期的《山海經》就有關于“痔瘡”的記載。祖國醫(yī)學認為，從人體孔竅(肛門)中突出的肉就是痔[8]。中醫(yī)對于產后痔有著悠久而有效的治療方法，外治法就是其中一大特色。中醫(yī)外治法多為依照中醫(yī)基礎理論，采用清熱解毒利濕、化瘀通絡的治療藥物及治療方法，治療方式簡便，療效值得肯定。

1.1中藥外用熏洗 中藥外用熏洗在臨床上有著悠久的使用歷史及廣泛的治療用途。外用熏洗法或是坐浴法因其獨特的治療療效、較低的不良反應發(fā)生率及相對低廉的價格，在臨床治療中得到廣大患者的接受。外用熏洗的組方也千變萬化，但又萬變不離其宗，通過文獻收集對比發(fā)現，在中藥外用熏洗劑的藥物組成上，絕大部分的藥物為清熱解毒、利濕消腫的中藥，或是在經方基礎上進行加減。在產后混合痔的治療上，中藥外用熏洗治療臨床使用較多并且療效值得肯定。在外用熏洗劑的藥物選擇組成上，臨床醫(yī)生各有見解，不僅有著祖國醫(yī)學傳統(tǒng)的止痛用藥如神湯原方進行外用熏洗，止痛如神湯原方針對痔瘡濕熱致病的基本病機，選藥講究，配伍精當，共奏清熱利濕、活血止痛之功效。周芳平等[9]研究發(fā)現，止痛如神湯在肛門疼痛性疾病中有著明顯的治療作用，其辯證為濕熱下注型的肛周疾病包括產后痔均可運用止痛如神湯，并且療效顯著。萬開成等[10]研究發(fā)現，將四妙散加減配伍黃檗、苦參、紫草等清熱解毒、利濕等藥物治療肛門疾病，發(fā)現此方能夠有效促進局部血液循環(huán)，加快水腫消退，減輕疼痛。王振宜等[11]將明礬、皮硝、五倍子等經過濾濃縮后制成外用熏洗劑治療產后混合痔，通過觀察發(fā)現其能夠有效減輕疼痛、止血及緩解水腫，臨床有效率達90%。洪寅雯等[12]通過自擬化瘀通絡方外用熏洗治療產后嵌頓痔患者，方中主要包括大黃、黃檗、雞血藤等清熱解毒、利濕及活血的藥物，通過觀察發(fā)現其能夠有效減輕肛門部痔核水腫，緩解肛門疼痛，治療后不良反應較小。中藥外用熏洗法治療產后痔的優(yōu)勢在于能夠快速將藥物直達病灶，并且通過藥理作用和熱力作用共同加快有效成分的吸收，加快局部血液循環(huán)及淋巴回流，并促進局部炎性介質的吸收，緩解局部水腫，解除括約肌的痙攣，最終達到止痛、消腫的治療目的。

1.2中藥外敷 外敷法是中藥外治的另一種有效方法，其方法是將藥物直接敷于患處，通過直接接觸患處使藥力得到快速滲透。外敷法也多采用熱敷，同樣能借助熱力進行治療達到治療目的。李曉華等[13]通過自擬消腫止痛方熱敷法治療產后炎性外痔，方劑主要成分包括大黃、黃芩、黃連、黃檗、五倍子等，能夠有效改善局部循環(huán)，消腫止痛，其治療有效率達100%，療效顯著且安全可靠。中藥外敷法也是中醫(yī)的特色治療方法，通過將藥物與肛門直接接觸，持久發(fā)揮作用，優(yōu)勢在于患者的體位更加靈活，使用也較為方便，在用藥上，外敷法選用的是清熱解毒、利濕止痛的中藥為主要組方，配伍一定的辛散藥物，使有效成分能夠更快吸收，更好地發(fā)揮治療作用。

1.3中藥栓塞肛 中藥栓塞肛治療痔瘡目前已廣泛在臨床使用，絕大部分為中藥制劑，且多為中成藥，目前臨床常用的栓劑包括肛泰栓、普濟痔瘡栓、復方角菜酸酯栓、馬應龍麝香痔瘡栓、九華痔瘡栓等，這些栓劑在使用方法上相似，均為塞肛內使用，但藥物組成上各有差異。邵松澤等[14]運用普濟消毒栓聯(lián)合針刺療法治療痔瘡患者，除了選取治療痔瘡的常用穴位如秩邊、長強、承山等外，運用主要成分為冰片、熊膽粉的普濟痔瘡栓，結果發(fā)現患者的疼痛時間明顯縮短，肛門便后灼熱感明顯減輕，臨床效果顯著。王萬民等[15]應用肛泰栓治療內痔患者，經研究發(fā)現，經治療后，患者肛出血、瘙癢等癥狀能夠得到有效緩解。中藥栓劑絕大部分是由藥廠生產的成品，大部分有效成分為中藥及其提取物，包含冰片、麝香等成分，均能夠起到化瘀止血、消腫止痛的治療目的。對于孕產婦，并沒有明確指出使用栓劑禁忌，臨床上不良反應的報道也相對較少，栓劑作為現代醫(yī)藥技術發(fā)展的產物，是對已有中藥的進一步創(chuàng)新，使用更加方便，但是其對孕產婦的使用仍然有一定的局限性，其作用機制仍有待進一步的發(fā)掘和發(fā)現。

1.4針灸療法 針刺療法治療痔瘡是以中醫(yī)基礎理論為指導。中醫(yī)認為通則不痛，通過針刺方法可促進周身氣血筋脈運行，達到清熱利濕、活血止痛的治療效果。有報道取經外奇穴痔瘡穴、二白穴配合次髎、承山、長強穴采用瀉法深刺[16]，能夠達到疏泄膀胱經濕熱，驅邪外出，達到消腫止痛的治療效果。針灸療法博大精深，有學者采用蘭州的董氏針灸法治療痔疼痛、瘙癢等癥狀，選取董氏奇穴其門、其角及其正來治療混合痔，達到疏通經絡、清泄肛腸濕熱、消腫止痛等作用[17]。針灸治療產后痔具有治療效果肯定、不良反應小的治療優(yōu)勢，不同地方經過不斷地探索及臨床經驗積累，都有著特定的治療奇穴，并取得較為滿意的治療效果。羅清華等[18]運用熱敏灸，選取長強、承山次髂、腰俞、肛門周圍奇穴等進行回旋灸等艾灸方法，發(fā)現能夠有效緩解局部水腫，療效較為滿意。隨著時代的不斷進步，針藥相結合治療越來越得到認可，目前臨床上關于孕產婦運用針藥結合的方法治療嵌頓痔的報道相對較少，一方面是產婦體位受限，并且難以保持一個姿勢；另一方面，妊娠期婦女的生理發(fā)生變化，相對應的取穴也發(fā)生改變，自然療效也受到一定的限制。針藥結合治療孕產婦混合痔值得臨床進一步深入研究。

1.5其他療法 手法復位療法是將脫出的痔核通過手法將痔核還納入肛門，趙軍紅等[19]通過選擇輕度水腫的痔核，手法復位，還納突出于肛門外的痔核，最終再運用中藥熏洗等方法，經過7 d治療后總有效率達96.7%，還納后局部括約肌痙攣得到緩解，肛門疼痛明顯減輕。手法還納適合于腫脹相對較小的患者，其治療機制就是將痔核還納入肛，解除括約肌對痔核的持續(xù)壓迫，但在實際還納時疼痛較為明顯，部分患者可能需要借助局部麻醉，這就影響該手法用于產后痔的治療。

2 西醫(yī)外治法

2.1紅光治療 紅光治療是一種安全的光化學作用治療[20]，治療方法是采用紅光治療儀，對肛門局部進行治療，其治療作用機制是減少甚至阻止原本機體因炎性反應而產生的一氧化碳和一氧化氮與氧化酶的結合，進而促進氧和氧化酶的結合，最終達到提高機體新陳代謝，加快局部炎癥的吸收，緩解局部疼痛反應[21]。紅光治療的熱刺激較紅外線弱，照射皮膚表面只有微熱的感覺，但其穿透能力強，可引起深部組織的血管擴張，血流加快，可有效改善血液循環(huán)。紅光治療可以使末梢神經興奮，減輕疼痛。由于熱作用及紅色光對視覺的興奮作用，照射后能使人體細胞活力增強，代謝旺盛，局部組織營養(yǎng)改善，從而促進肉芽及上皮組織的再生，促進炎癥吸收、消腫及創(chuàng)口愈合。紅光治療儀因紅外光劑量很小，照射局部時無感覺，對患者無損傷、無痛苦、無不良反應，臨床上應用于產后嵌頓痔的治療較為適合。侯凌[22]將紅光照射聯(lián)合硫酸鎂濕敷用于產后混合痔的治療，經過臨床研究發(fā)現，經治療后，產后混合痔患者疼痛明顯好轉，患者精神較治療前明顯好轉，臨床總有效率達95.12%。徐艷霞[23]最新研究采用紅光治療聯(lián)合硫酸鎂濕敷治療產后痔患者的療效，發(fā)現患者痔核直徑較普通治療患者臨床愈合更快，疼痛也較普通治療患者更快好轉，住院時間有所縮短。紅光治療是一種切實有效的治療方式，這也是現代醫(yī)學不斷發(fā)展的成果，并在臨床得到廣泛使用，取得較為滿意的治療效果。紅光治療并不能作為單一的治療方式來治療產后痔，而是在大多數情況下作為治療輔助方法，達到增加臨床療效的目的。目前，臨床上關于結合紅光治療方法治療產后痔的報道較多，并且結合不同的治療方法，紅光治療多為輔助療法，達到增加臨床療效的目的，其結合的中醫(yī)治療方法包括中醫(yī)外用熏洗、中藥外敷、硫酸鎂濕敷、高濃度乙醇濕敷等，臨床治療效果較為滿意。對于孕產婦而言，紅光治療安全、可靠并且療效確切，不失為一種有效的輔助治療方法。

2.2藥物治療 溫牡丹等[24]通過使用高濃度乙醇溶液濕敷治療產后痔患者，結果發(fā)現，相比較使用聚維酮碘擦洗的患者，經高濃度的乙醇濕敷后產婦痔核縮小更快，疼痛好轉更明顯，并且基本無不良反應發(fā)生，對于產后患者更加安全有效。張建平等[25]通過使用醫(yī)用冰帽來治療產后痔，將冰帽直接接觸痔核，通過觀察產婦肛門墜脹、疼痛及水腫的評分來了解治療情況，發(fā)現冰帽組的產婦臨床好轉率優(yōu)于痔瘡膏組(使用馬應龍痔瘡膏)。且使用物理方法治療更加安全。崔菊芬等[26]也使用同樣的物理方法，通過自制會陰冷敷墊來治療產后痔，通過對比硫酸鎂濕敷患者，冷敷墊能夠更加有效地緩解痔核水腫，患者疼痛明顯減輕，具有安全、有效、價格低廉的治療優(yōu)勢。目前，臨床報道的關于藥物治療產后痔的多為外治法，其作用機制在于降低局部組織細胞的滲透壓，將細胞外液通過離子交換方式進入細胞內，降低細胞間的組織液，達到消除水腫、減輕疼痛的治療目的。

3 小 結

通過查閱相關文獻及報道，發(fā)現對于產后混合痔疼痛患者，除了部分采用手術方法治療，包括傳統(tǒng)的混合痔外剝內扎術治療、吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療、彈力線套扎術治療，以及幾種手術方式的聯(lián)合治療，均可以將腫大的痔核切除，解除患者痛苦。但是還有相當一部分患者選取非手術治療的方式，而治療方法就包括外治法。外治法治療產后痔的療效在臨床上值得肯定。針對產后痔的治療有較多局限性，大部分產婦產后多虛，甚至虛不受補，產后使用一些過分益氣補血的藥物反而不利于痔核的消腫，自然疼痛也就不能及時好轉。中藥口服一直以來因為口感的原因被部分患者拒絕使用，所以外治法在治療產后痔上應用廣泛。作者通過查閱相關文獻后發(fā)現，目前外治法使用較多的為中藥外用熏洗法，其操作簡便、使用安全、療效直達病灶，在其選藥組方上，外用熏洗劑的組成也有一定的規(guī)律。按照中醫(yī)外科學中對痔的診斷，產后痔絕大部分屬于濕熱下注型，選用清熱解毒、利濕消腫的黃芩、黃連、黃檗等苦寒藥物能夠起到清熱解毒、利濕的治療效果，而中成藥物的中藥栓劑，使用相對較方便，并且能夠自行化解，融化后附著于病灶，起到藥物直達病灶直接起效的作用。中醫(yī)針刺有相當大的治療自由性，能夠因人而異，個體之間有所差異，治療效果也就不盡相似，相關治療產后痔的文獻也相對較少。而西醫(yī)療法除了最直接的手術治療外，保守治療就是光化學作用的紅光治療，目前在臨床使用最多，也是對產后痔的有效輔助治療方法；其次就是包括冷療法、硫酸鎂濕敷法、高濃度乙醇濕敷法在內的物理療法，其目的均是起到消腫止痛的作用。但目前單一治療的報道已較少，多為中西醫(yī)結合治療，將不同的治療方式進行組合，最終目的是為了提高治療療效，解除患者病痛，達到治療目的。