COVID-19合并ST段抬高型AMI患者1例救治與護理

李 平，賀雙鳳

(武漢亞洲心臟病醫院：1.心內科重癥監護科；2.心內科，湖北 武漢 430000)

2019年12月底，不明原因肺炎病例陸續被發現，以發熱、干咳、乏力為主要表現。病原體為新型β屬的冠狀病毒，2020年2月11日WHO正式宣布此型冠狀病毒所致疾病標準診斷名稱為“COVID-19”[1]，即新型冠狀病毒肺炎。COVID-19是由新型冠狀病毒(2019-nCoV)引起的病毒性肺炎，由于其突發性及傳染性，對整個社會造成了極大的影響，防疫期間不可避免地會發生心血管危急重癥，尤其是急性心肌梗死(AMI)發病急、致死性高、最佳救治窗口期短且容易合并呼吸系統感染及呼吸、循環衰竭，更加需要就地積極治療。為規范管理、易化流程，2020年2月新版心肌梗死救治指南《新型冠狀病毒防控形成下急性心肌梗死診治流程和路徑中國專家共說(第一版)》增加了COVID-19簽別流程，調整了AMI再灌注治療原則[2]。2020年2月本院收治了1例重型COVID-19合并ST段抬高型AMI患者，通過早期溶栓治療、多學科合作與細節化的護理干預，患者康復出院，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，57歲，因咳嗽、咳痰1周，胸悶胸痛26 h于2020年2月19日19:00急診入院。患者1周前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，未行特殊處理，患者自覺癥狀未明顯緩解。2月18日17:00左右患者突發胸悶胸痛，感呼吸不暢及胸前區不適，伴大汗淋漓、瀕死感，黑蒙1次，持續約半小時末緩解遂來院急診就診。急診心電圖提示：急性下壁、后壁ST段抬高型AMI，胸部CT提示：肺部感染，考慮病毒性肺炎。急診以“病毒性肺炎，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，AMI”收入重癥隔離監護室。患者入科時體溫36.5 ℃，脈搏99次/分，呼吸30次/分，血壓90/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SPO2)88%，血常規：白細胞1.2×109L-1、中性粒細胞82%、肌鈣蛋白-T 4.48 ng/mL，B型鈉尿肽(BNP) 3 723 pg/mL。患者既往有高血壓病史，最高160/100 mm Hg，二便正常，無藥物食物過敏史，有長期大量吸煙史。給予抗病毒性肺炎、溶栓、抗血小板聚集(阿司匹林、波立維)、利尿、穩定內環境等對癥支持治療，22:00患者出現呼吸困難，端坐呼吸，立即給予無創呼吸機輔助呼吸，患者血壓偏低給予小劑量去甲腎上腺素維持灌注，植入主動脈內球囊反搏(IABP)輔助循環，心電監護頻發室性期前收縮，給予利多卡因0.1 g、氯化鉀靜脈泵入等對癥處理后病情趨于穩定。2月24日，患者SPO2穩定，呼吸困難明顯緩解停無創呼吸機輔助呼吸；3月5日，患者循環穩定拔除IABP輔助，停止肝素抗凝治療。患者入院后2019-nCoV核酸檢測陽性，經過1周抗病毒治療，2月26、28日2次核酸檢測均為陰性，癥狀較前緩解，各項指標趨于正常；3月12日復查CT肺部感染癥狀已明顯吸收。經過35 d的精心治療與護理，患者病情好轉符合出院標準，按要求在康復驛站繼續單間隔離14 d。

1.1COVID-19疫情期間AMI救治原則 先通過病史采集及體溫、心電圖、胸部CT、血標本采集、核酸檢測等檢查進行COVID-19初步篩查。患者有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀按疫情防控要求，首診于本院發熱門診。密切醫療接觸的醫護人員實行三級醫療防護，患者心電圖提示：急性下壁、后壁ST段抬高型AMI，胸部CT提示：肺部感染，考慮病毒性肺炎，血流動力學穩定、無溶栓禁忌證者按溶栓優先的治療原則，遂直接收入重癥隔離病房。本院為政府征用的第4批傳染病定點醫院，且以心血管專科為特色。落實了就近治療、安全防護、溶栓優先、定點轉運、遠程會診五大核心原則，簡化了流程，做到了規范管理。

1.2心理干預 該患者情緒煩躁，出現不斷抱怨，不配合檢查等易激惹狀態，護士通過觸摸式安撫和音樂進行心理干預，讓患者恢復了平靜，并愿意配合護士完成各項護理工作。患者住院期間出現過度擔心、緊張等焦慮表現并伴睡眠障礙，通過營造溫馨支持性的住院環境，給患者準備一張家庭照片，每天讓患者家屬與患者進行視頻聊天，護士每天花5～10 min陪伴在患者身邊傾聽其擔心和憂慮，講述輕松的小故事或小笑話疏導其負面情緒等模擬親情環境護理干預，顯著改善了患者的焦慮狀態并提高了護理滿意度[4]。同時使用智能理療設備珍愛生命理療儀，利用無針技術刺激患者穴位以改善微循環和強化免疫系統。每天2次，每次20 min，透過微電流和自動精確對準穴位的電極片達到非創傷性的無針針灸效果，有效舒緩疼痛、焦慮和改善睡眠障礙等負性情緒[5]。

1.3病情監測 立即給予心電、血壓、指脈氧監測。定期進行動脈血氣分析,除血氧分壓(PaO2)外尚需關注動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。加強心電監護的觀察，尤其是監測 QT 間期，該患者夜間頻發室性早搏二聯律，給予利多卡因0.1 g、氧化鉀15 mL靜脈泵入后恢復正常心律。密切監測血鉀水平，及早糾正異常，準確記錄出入量，控制靜脈滴注速度，過快的、不適當的補液會誘發急性左心衰竭，尤其是老年患者，造成猝死發生。

1.4溶栓的護理 溶栓前做好解釋工作，協助醫生詢問患者既往史，盡快建立2條靜脈通道，一條抽血，一條靜脈滴注，做全導心電圖并定標，觀察ST段改變，給予拜阿司匹林0.3 g、波立維(通用名：硫酸氫氯吡格雷片)300 mg口服。重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)是臨床常用的靜脈溶栓藥物，先用肝素5 000 U靜脈推注，然后在0.9%氯化鈉注射液50 mL中加rtPA 50 mg，先泵內靜脈推注8 mg，余42 mg以28 mL/h靜脈泵入。注意心率、心律的變化，觀察有無再灌注心律失常，患者疼痛緩解的程度，監測凝血時間，使凝血時間保持在正常對照的2倍。患者2 h內抬高的ST段迅速回降大于50%，且胸痛在2 h內迅速緩解，提示血管再通成功。

1.5IABP護理 患者血壓偏低(88/56 mm Hg)，給予小劑量去甲腎上腺素靜脈泵入，同時于患者右股動脈植入IABP輔助循環。IABP治療期間需常規肝素抗凝治療，會出現血小板減少，增加出血傾向，動態觀察凝血指標[6]。正確配置并使用沖水管液體，壓力袋確保壓力值大于300 mm Hg，每小時沖管。適當限制右側下肢自主活動，下肢彎曲控制在30°以內，確保肢體處于功能位，防止關節強直。每小時觀察患者雙下肢足背動脈搏動及皮溫、皮色情況，預防血栓形成或下肢缺血的發生。IABP在危重癥心臟病的治療中已被廣泛應用，可增加心肌血供和減少心肌耗氧量，緩解患者臨床癥狀、降低急性期病死率[7]。經過9 d的治療，患者肌鈣蛋白較前明顯下降，心功能基本穩定撤除IABP輔助。

1.6無創呼吸機護理 COVID-19主要引起肺損傷，發病初期所有患者均存在肺炎，約50%的患者會出現呼吸困難[8]。該患者胸悶、呼吸困難、SPO288%，立即給予無創呼吸機輔助呼吸。上機前事先與患者做好溝通，取得患者信任提高治療信心和依從性可減少人機對抗的發生。取舒適體位，可以端坐或半臥位，囑患者用鼻子吸氣呼氣，切勿張口呼吸，以免氣體進入胃部，造成胃脹氣。無創呼吸機合理規范的應用可較好地緩解急性呼吸窘迫綜合征患者的癥狀，可降低氣管插管率和病死率[9]。患者4 d后僅夜間間斷予無創呼吸機輔助。

1.7輔助支持 患者舌質紫暗，苔厚膩，符合重癥期內閉外脫表現，給予人參15 g、黑順片10 g(先煎)、山茱萸15 g送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。 同時給予全面、均衡、足量的營養補充。COVID-19治療方案中抗感染、抗病毒和激素治療會損傷肝、腎及腸道，降低免疫，營養支持是恢復的根本，營養處方減少了靜脈滴注操作，醫護也減少了暴露的機會，減輕了工作量，值得推廣。

1.8康復指導 早期以絕對臥床休息為主，進行仰臥位(半臥位)訓練，保持仰臥位或半臥位，全身放松，自然呼吸，注意放在呼吸上，經鼻緩慢吸氣，經口緩慢呼氣。一手放置于胸前，另一手放置于腹部，感受呼吸時胸廓和腹部均勻地起伏。逐步調整吸氣和呼氣的時長比例為1∶2(如吸氣2 s,呼氣4 s)。6次一組，共1組，結束后休息15 s。第4天指導患者床上進行舉臂握拳運動：胸背部挺直，高舉雙臂平視線，手臂向前伸直，雙拳做握拳運動10次/組，做2～3組；抬腳尖運動：雙腿自然伸直，腳尖向前繃直，足跟固定不動；足尖緩慢向上抬起，盡量向小腿方向靠近。將呼吸訓練和肢體運動相結合每次訓練5～10 min，訓練1～2次。患者病情穩定后，指導患者每天視頻在線跟學八段錦(經本院中醫科改良后錄制)，每天2次，每次10～20 min。八段錦可以增強患者運動耐力及6 min點行試驗距離，改善患者肺功能及左室射血分數，增加無創心排量，提高患者生活質量[10]。

1.9健康教育 吸煙是呼吸系統等多種疾病共同的致病因素，長期吸煙引起肺血管炎性反應及氧化反應。有研究顯示，吸煙可增加 1 年內心血管事件發生率[11]。患者長期大量吸煙史，針對患者情況制定個性化的護理計劃，護士積極主動與患者溝通，向患者詳細講解吸煙的各種危害，引導患者主動戒煙。發放AMI、COVID-19公眾預防指南宣傳手冊，用通俗的語言進行講解，讓患者正確認識疾病，掌握先兆癥狀能夠做到早發現、早就診。康復定點隔離時囑患者仍需佩戴口罩做好日常預防，掌握咳嗽禮儀，勤洗手，保持良好的衛生和健康，加強營養多食蔬菜水果，適當的運動，保持心情愉悅。同時隨身備好硝酸甘油等急救藥品，指導患者用藥，告知患者如發生胸悶、胸痛時應就地休息，30 min內未緩解則要及時呼救及就診。

2 討 論

研究發現，呼吸衰竭是 COVID-19 患者死亡的主要原因，AMI 是次要原因[12]。肺炎合并心血管疾病可使病死率約增高60%。疫情期間落實AMI患者“就近治療、安全防護、溶栓優先、定點轉運、遠程會診”5個原則，讓患者在合理的時間窗內得到救治，減少死亡的發生。 武漢疫情較重，醫療資源緊張，日益增多的死亡患者讓整個環境充滿了威脅和恐慌。患者一方面感受到感染2019-nCoV所致的死亡威脅，一方面因劇烈胸痛引發的瀕死感使其產生了嚴重的心理應激反應 。護士需及時地安撫患者，急救過程中操作輕穩，言語和氣，最大限度地減少對患者的不良刺激。COVID-19合并心血管疾病重癥患者的救治與護理對醫護人員來說是一次嚴峻的考驗。在護理該類患者時,首先應該做好病情監測，根據患者的生理變化和心理變化進行系統的護理干預,通過實踐對COVID-19合并心血管疾病患者的護理內容不斷地總結經驗,不斷發現護理問題,以減少并發癥發生,提高治愈率,形成一個實用而有效的COVID-19合并心血管疾病護理常規方案。同時做好護士在COVID-19患者護理方面的基礎知識和技能訓練,為復工復產做準備，也為今后突發的公共衛生事件提供強有力的護理保障。