兩種不同入路方式應用于髖臼骨折患者的隨機對照研究

于立志，劉永華，梅克海，馬豪杰

（1.濱州市中心醫院骨創傷外科；2.濱州市中心醫院醫療設備科，山東濱州 251700）

髖關節所處位置較深，且承擔身體的大部分質量，空間結構也較為復雜，髖臼骨折后采用保守治療效果較差，手術為其主要治療方案。髂腹股溝入路行骨折復位手術為目前髖臼骨折的主要治療方案，骨折復位效果明確，但該入路方式存在不易顯露髖臼四邊體、解剖復雜、手術創傷大的缺點[1-2]。改良Stoppa 入路行骨折復位手術為髖臼骨折新興治療方案，手術視野較為開闊，可清晰顯示髖臼四邊體，有利于骨折的復位和固定，臨床應用逐漸廣泛[3-4]。但目前髂腹股溝入路行骨折復位手術、改良Stoppa 入路行骨折復位手術在髖臼骨折中優劣尚未完全明確。基于此，本研究納入72 例髖臼骨折患者進行研究，旨在探究兩種不同入路方式在髖臼骨折患者中應用效果及對患者血清白細胞介素-6（IL-6）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2021 年6 月濱州市中心醫院收治的72 例髖臼骨折患者進行研究，通過隨機數字表法分為對照組（36 例）、觀察組（36 例）。對照組患者中男性17 例，女性19 例；年齡21～52 歲，平均（32.96±3.61）歲；致傷原因：交通事故傷16 例，高處墜落14 例，其他傷6 例。觀察組患者中男性20 例，女性16 例；年齡19～51 歲，平均（32.37±3.34）歲；致傷原因：交通事故傷18 例，高處墜落傷13 例，其他傷5 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用骨科學》[5]中關于髖臼骨折的相關診斷標準者；既往無髖部手術史者；肝、腎功能正常者等。排除標準：合并骨質疏松者；合并嚴重感染、免疫功能不全者；合并凝血功能障礙者等。研究經濱州市中心醫院醫學倫理委員會批準，且所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者接受髂腹股溝入路行骨折復位手術，術中取仰臥位，全麻后術區消毒，沿髂前上棘前連線中內2/3 至恥骨上方2 cm 處行切口，行膈肌和斜肌腱剝離操作，暴露骶髂關節，同時分離精索和腹股溝神經，并將腹直肌鞘和肌腱之間連接部分切斷，將髂腰肌、股動靜脈、股外側皮神經，內側淋巴管、股神經穿過牽引帶，形成3 個“窗口”，顯露出恥骨支結構、髂骨翼等，對骨折部位進行復位，再逐層縫合切口，放置引流管。觀察組患者采用改良Stoppa 入路行骨折復位手術，取仰臥位，全麻消毒后，于下腹部正中行切口，依次將皮膚、皮下組織切開，切至腹白線，將腹膜與恥骨聯合處分離，再將骨血管神經、髂腰肌等從髂腰筋膜中向外側牽開，對盆腔臟器做鈍性剝離，從腹膜做向后內外拉，完全暴露骨盆部位，沿恥骨梳銳性切開骨膜，于骨膜下行四邊體剝離，將腹壁下動脈進行靜脈結扎，之后進行止血，將真骨盆緣暴露，在直視下進行骨折復位，骨盆內緣放置弧形復位鋼板（螺釘需繞開骸臼關節），放置引流管，逐層縫合切口。術后1 周行X 線片復查，且兩組患者均定期隨訪3 個月。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標。比較兩組患者手術時間、術后住院時間、術中出血量、手術切口長度、術后引流量、引流管拔出時間。②血清炎性因子水平。于術前、術后1 周，采集兩組患者靜脈血3 mL，經3 000 r/min 的轉速，離心10 min，分離血清，通過酶聯免疫吸附實驗法檢測血清IL-6、CRP、PCT 水平。③關節功能、骨折復位情況及生活質量。術前、術后3 個月，通過簡明健康狀況調查問卷（SF-36）量表[6]對兩組患者生活質量進行評價，分值范圍為0～100 分，得分越高患者生活質量越好；術后3 個月，通過《骨科臨床療效評價標準》[7]分析患者關節功能優良率、骨折復位滿意率，關節功能評價：優為步態正常、關節無痛感；良為步態正常，關節僅存在輕微腫痛；可為正常步態，但關節存在明顯疼痛；差為步態異常，且關節存在嚴重靜息及活動疼痛。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。骨折復位情況評價：影像學檢查結果顯示，解剖復位為＜1 mm，滿意復位為1～3 mm；不滿意復位為＞3 mm。骨折復位滿意率=（解剖復位+滿意復位）例數/總例數×100%。④并發癥發生情況。比較兩組患者并發癥發生情況（股外側皮神經損傷、坐骨神經損傷、切口感染、創傷性關節炎等）。⑤觀察兩組典型病例術后1 周影像學圖片特征。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0 統計軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標 觀察組患者手術時間、術后住院時間、手術切口長度、引流管拔出時間均短于對照組，術中出血量、術后引流量均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)

組別例數手術時間(min) 術后住院時間(d) 術中出血量(mL) 手術切口長度(cm) 術后引流量(mL) 引流管拔出時間(d)對照組36182.48±11.679.51±1.64723.65±62.5411.73±1.35419.10±36.4233.53±3.45觀察組36132.59±10.627.53±1.33539.54±43.57 7.65±1.41279.86±36.3526.72±3.59 t 值18.9715.62614.49312.54016.2368.206 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 血清炎性因子水平 術后1 周，兩組患者血清IL-6、CRP、PCT 水平均高于術前，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較(±s, ng/L)

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較(±s, ng/L)

注：與術前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；CRP：C-反應蛋白；PCT：降鈣素原。

組別例數IL-6 CRP PCT術前術后1 周術前術后1 周術前術后1 周對照組362.65±0.414.16±0.39*23.06±2.5733.14±3.32*2.76±0.374.73±0.87*觀察組362.73±0.353.43±0.54*22.97±2.6528.31±3.58*2.64±0.313.82±0.78*t 值0.8906.5760.1465.9351.4924.673 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 生活質量、關節功能優良率、骨折復位滿意率 術后3 個月，兩組患者SF-36 評分高于術前，且觀察組高于對照組；術后3 個月，觀察組患者關節功能優良率、骨折復位滿意率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 并發癥 觀察組患者并發癥總發生率為5.56%，對照組患者并發癥總發生率為25.00%，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

2.5 影像學圖片 對照組某患者，女性，68 歲，因車禍傷入院。診斷為髖臼前柱骨折，并患有高血壓、糖尿病。骨折后7 d 手術治療，采用髂腹股溝入路行骨折復位手術，術中出血約330 mL。術后1 周X 線片顯示，顯露復位骨折后予以鋼板固定，手術切口無并發癥。隨訪骨折愈合好，關節功能恢復良好，見圖1-A。觀察組某患者，女性，42 歲，因高處墜落傷入院，診斷為髖臼前柱骨折。傷后5 d 行改良Stoppa 入路行骨折復位手術，術中出血約300 mL。術后1 周X 線片顯示，顯露骨折后予以兩枚鋼板進行固定，無手術切口并發癥。隨訪骨折愈合好，功能恢復好，見圖1-B。

圖1 兩組患者術后1 周X 線片

3 討論

髖臼骨折手術操作時較難顯露骨折部位，導致患者難以獲得良好的復位效果，故而手術操作時入路的選擇成為臨床關注的重點，選擇術野清晰、解剖程度低、創傷低的入路方式可為患者術后康復奠定堅實基礎。髂腹股溝入路行骨折復位手術作為一種傳統入路方式，應用于骨盆、髖臼骨折患者治療時，需要對股動靜脈、腹股溝神經等相關重要血管神經組織進行解剖，術中骨折斷端無法獲得充分暴露，手術時間相對較長，且術后并發癥較多[8]。

改良Stoppa 入路行骨折復位手術是從下腹部中線進入，并未對重要血管神經組織（股動靜脈、腹股溝神經）等進行分割，手術切口相對較小，解剖過程相對簡單，對周圍組織的損傷較低，可降低術中出血，且能在同一切口行骨盆髖臼骨折復位固定、剖腹探查術，縮短手術時間，促進術后恢復，提高骨折復位效果，改善關節功能，并提高患者身心健康，提高生活質量[9-11]。同時，改良Stoppa 入路行骨折復位手術對股外側皮神經、坐骨神經等周圍神經的損傷較低，切口小可降低術后相關并發癥的發生風險[12-13]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術后住院時間、手術切口長度、引流管拔出時間均短于對照組，術中出血量、術后引流量均低于對照組，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，且術后3 個月觀察組患者SF-36 評分及關節功能優良率、骨折復位滿意率均高于對照組，提示相較髂腹股溝入路行骨折復位手術，改良Stoppa 入路行骨折復位手術可改善髖臼骨折患者圍術期指標，降低術后并發癥發生風險，進而提高患者生活質量，改善關節功能和骨折復位情況，療效確切，安全性較高。

髖臼骨折患者骨折創傷和手術操作損傷均可增加患者術后炎癥級聯反應，并影響骨折創傷康復進程[14-15]。本研究對兩組患者術后炎癥反應進行研究發現，術后1 周，觀察組患者血清IL-6、CRP、PCT 水平均低于對照組，提示改良Stoppa 入路行骨折復位手術炎癥反應更低。分析其原因為，改良Stoppa 入路行骨折復位手術解剖部位較少，軟組織損傷低，可降低組織創傷后破損細胞釋放細胞因子所誘導的炎性因子分泌[16-17]；同時改良Stoppa 入路行骨折復位手術充分暴露真性骨盆緣，在直視下進行骨折復位，便于行血管結扎，可提高骨折復位效率，降低骨折復位不良對患者體內炎癥免疫調節機制失衡的促進作用[18-19]。

綜上，改良Stoppa 入路行骨折復位手術可改善髖臼骨折患者圍術期指標，改善關節功能和骨折復位情況，抑制術后患者機體炎癥反應，并優化患者生活質量，安全性較高，值得進一步深入研究。