臀上動脈穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復骶尾部褥瘡的臨床應用觀察

高紀振

（夏津縣人民醫(yī)院骨二科,山東德州 253200）

由于大面積燒傷、顱腦損傷、截癱等各種原因長期臥床的患者，長期以同一體位臥床可導致皮膚軟組織較薄的骶尾部長時間受到壓迫，引起局部軟組織血液循環(huán)障礙、缺氧、壞死及潰瘍而形成褥瘡。腰臀筋膜皮瓣修復為傳統(tǒng)的治療方法，其切取腰背部筋膜皮瓣用于移植修復骶尾部褥瘡，但該方法僅限于褥瘡創(chuàng)面比較表淺的患者，對于清創(chuàng)后局部死腔較大創(chuàng)面，術后死腔填充不完全則可能導致局部積血、積液，嚴重者可能導致再次感染，甚至手術失敗[1]。隨著對臀部解剖及穿支血管的深入研究，臀上動脈穿支皮瓣已在臨床中廣泛應用，在治療褥瘡期間，選擇具有豐富血運的軟組織肌瓣，使用肌皮瓣將骨突出與外露創(chuàng)面覆蓋，使肌肉填充創(chuàng)面死腔，可將死腔消除，對治療創(chuàng)面較深的褥瘡效果顯著；同時將肌瓣與筋膜瓣聯(lián)合應用，其厚度充足，可對容易受壓的骶尾部產(chǎn)生有效緩沖，復發(fā)率較低[2-3]。本研究旨在探討臀上動脈穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復骶尾部褥瘡的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取夏津縣人民醫(yī)院2016 年9 月至2019 年6 月期間收治的56 例骶尾部褥瘡患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各28 例。對照組患者中男性18 例，女性10 例；年齡56～78 歲，平均（67.59±10.41）歲；病因：截癱21 例，長期臥床3 例，腦血管意外4 例；褥瘡分期[4]：Ⅲ期9 例，Ⅳ期19 例。研究組患者中男性21 例，女性7 例；年齡57～79 歲，平均（69.25±9.58）歲；病因：截癱19 例，長期臥床4 例，腦血管意外5 例；褥瘡分期：Ⅲ期9 例，Ⅳ期19 例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《整形外科學》[5]中的相關診斷標準者；骶尾部Ⅲ ～ Ⅳ期褥瘡的患者；無手術治療禁忌證者等。排除標準：有抗生素過敏史者；術前無法控制感染者；合并糖尿病者；精神疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，且患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者采用腰臀筋膜皮瓣修復：術前對患者的褥瘡創(chuàng)面消毒清理換藥，直到膿液清理干凈，無滲液，肉芽組織生長良好，并且術前常規(guī)控制感染。以第3、4 腰動脈后穿支為血供的筋膜皮瓣，皮瓣大小依據(jù)樣布量取并劃線標記，于標記線外側(cè)緣1 cm 依次切開皮膚、皮下脂肪和完整的深筋膜的帶蒂組織塊，皮瓣長寬比為（3～6）∶1。皮瓣一側(cè)與褥瘡相連，皮瓣基底部位于近側(cè)的骶棘肌外緣與髂嵴交界處。于深筋膜下掀起皮瓣，注意保護筋膜內(nèi)血管，防止血供不足導致皮瓣邊緣壞死，完整切取皮瓣后，觀察皮緣滲血，局部旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面并采用3-0 絲線縫合，供區(qū)直接縫合或游離植皮，皮瓣下置引流。研究組患者給予臀上動脈穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復：患者取俯臥位，高位硬膜外麻醉或全麻，截癱患者無需麻醉。①清創(chuàng)：常規(guī)消毒鋪巾，采用濃度為0.9%的無菌氯化鈉溶液、3%的過氧化氫溶液反復沖洗創(chuàng)面3 遍后，創(chuàng)面填塞紗布，3-0 絲線縫合皮緣皮膚固定，于褥瘡創(chuàng)面外緣1～1.5 cm 部位作切口，切除污染及疤痕組織，切除鈣化纖維及壞死骨性組織，切除骨突，創(chuàng)面電凝止血，清創(chuàng)后采用濃度為0.9%的無菌氯化鈉溶液及3%的過氧化氫溶液反復沖洗直至創(chuàng)面清潔，樣布量取創(chuàng)面面積備用。②臀上動脈穿支皮瓣設計：以臀上動脈體表投影作為軸線，于髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線中上1/3 交點進行連線作為軸點。于術前B 超定位臀上動脈淺支穿出點，選擇髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線中部與上部1/3 交點部位，此線中部1/3 段是臀上動脈淺支體表投影。沿樣布大小設計皮瓣，距設計線外緣1 cm 依次切開皮膚及皮下脂肪組織，結扎止血或電凝止血，3-0 絲線縫合皮膚和皮下組織。于臀大肌外側(cè)緣沿臀大肌和臀中肌間隙進行鈍性分離以辨認，確定臀上動脈淺支并注意保護該穿支血管。根據(jù)肌肉纖維走形方向于臀上動脈外側(cè)緣將臀大肌劈開。以臀上動脈淺支為血管蒂，對肌皮瓣進行游離，皮瓣直到能夠?qū)⑵つw缺損覆蓋，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)肌皮瓣完成骶尾部創(chuàng)面的覆蓋，深部肌肉填充死腔后采用3-0 絲線縫合固定，再次觀察皮瓣皮緣滲血，確定皮瓣血供良好。供區(qū)直接縫合或全厚皮片移植。皮瓣下留置負壓引流管。兩組患者術后均應用抗凝、解痙、擴血管藥物及預防感染等治療，3～5 d 內(nèi)攝入無渣流質(zhì)飲食，隨后過渡至半流質(zhì)飲食直至普通飲食。術后留置導尿、禁煙、補液。兩組患者術后均隨訪6～24 個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的手術情況，包括術后住院時間、皮瓣切取面積、術后隨訪時間等，于術后1、3、6 個月復查，觀察創(chuàng)面愈合情況，若患者出現(xiàn)創(chuàng)緣不整或難以整齊、污染及感染傷口、痂下感染、膿液排除受影響等情況，則相應延長隨訪時間。②比較兩組患者的治療結局，包括Ⅰ期愈合（創(chuàng)面完全封閉，無液化壞死）、術后皮瓣下血腫、術后傷口感染、復發(fā)情況等。③臀上動脈穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復骶尾部褥瘡典型案例分析。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 研究組患者修復術后住院時間顯著短于對照組，皮瓣切取面積顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而兩組患者的隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

組別例數(shù)修復術后住院時間(d)皮瓣切取面積(cm2)隨訪時間(月)對照組2817.52±2.26131.13±6.8214.27±1.43研究組2815.97±1.47112.47±5.5614.52±1.46 t 值3.04211.2210.647 P 值＜0.05＜0.05＞0.05

2.2 治療結局 研究組患者Ⅰ期愈合率顯著高于對照組，術后皮瓣下血腫發(fā)生率、術后傷口感染發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而兩組患者復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療結局比較[ 例(%)]

2.3 典型病例 患者周某，女，62 歲，腦出血后遺癥，2 型糖尿病，長期臥床，因骶尾部皮膚破潰疼痛1 月余，加重3 d 后進行診治。輔助檢查：白細胞計數(shù)12×109/L，血紅蛋白79 g/L，血小板193.21×109/L，白蛋白25 g/L；專科檢查顯示：左側(cè)下肢癱瘓，肌力0 級，右側(cè)肢體肌力4 級，骶尾部皮膚破潰，可見12 cm×7 cm 創(chuàng)面，創(chuàng)緣紅腫，部分上覆黑色干痂，見少量淡黃色分泌物伴有惡臭，周圍探及7 cm 皮下空腔，疼痛不明顯，初步診斷為骶尾部褥瘡（Ⅳ期）合并糖尿病，見圖1。予以胰島素泵持續(xù)泵入胰島素控制血糖，創(chuàng)面間斷換藥，局部清創(chuàng)，清除壞死組織，徹底敞開死腔，負壓持續(xù)吸引，并給予輸血及輸注白蛋白等對癥治療，直至感染控制，創(chuàng)面有肉芽組織生長，創(chuàng)面分泌物行細菌培養(yǎng)+藥敏實驗后，于硬膜外麻醉下行左臀上動脈穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復手術治療，術后給予抗凝、抗感染、止痛等對癥治療，術后3 d換藥見皮瓣顏色紅潤，毛細血管反應良好，張力適中，無皮溫升高、無膿性分泌物等感染跡象，見圖2。常規(guī)換藥后2 周后拆線，經(jīng)評估無異常后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 術前創(chuàng)面情況及臀上動脈穿支體表投影

圖2 術后第3 天創(chuàng)面情況

3 討論

臨床手術治療骶尾部褥瘡的重點是控制感染、加強營養(yǎng)后，通過外科手術永久覆蓋創(chuàng)面。腰臀筋膜皮瓣內(nèi)帶有第4 腰動脈后支及其伴行神經(jīng)支的復合組織皮瓣，第4 腰動脈及臀上皮神經(jīng)位置較恒定，體表投影為髂脊與豎脊肌交匯點，變異較少，血供較為豐富，成活率高，且供區(qū)皮膚相對松弛，大多可直接縫合[6]。但腰臀筋膜皮瓣也有其缺點，尤其修復重度骶尾部褥瘡時組織容量略顯不足，且脂肪組織抗感染能力較肌肉明顯為弱，對于清創(chuàng)后遺留死腔過大患者，腰臀筋膜皮瓣容易出現(xiàn)皮下積血、創(chuàng)面感染加重、皮瓣凹陷、脂肪液化等缺點[7]。

臀大肌屬于雙血管型的菱形肌，臀上動脈穿支皮瓣為臀大肌上半部分肌皮瓣，對于Ⅲ - Ⅳ期骶尾部褥瘡，臀上動脈穿支皮瓣能解決深部創(chuàng)面的修復問題，其優(yōu)勢如下：①臀大肌的組織量豐富，能夠使淺腔得到填塞，而且皮瓣的抗感染能力與耐磨性均相對理想，避免了術后病灶的再次復發(fā)；②肌肉血管的吻合支十分豐富，肌瓣不容易壞死，肌瓣設計方面也更簡單，隨意性與靈活性特征顯著；③皮瓣切取操作相對簡單，不需要顯微鏡等特殊儀器，可在基層單位推廣運用；④可對深層的臀大肌進行完整的保留，充分維持肌力的平衡；⑤轉(zhuǎn)移肌皮瓣后，缺損區(qū)無明顯的隆起，供區(qū)無明顯的凹陷畸形；⑥皮瓣穿支血管彼此吻合，且穿支動脈較粗大，有比較寬的筋膜血管蒂，可保證皮瓣的血運，手術成功率較高，且供瓣區(qū)可直接縫合，減少損傷[8-10]。本次研究顯示，研究組患者修復術后住院時間顯著短于對照組，皮瓣切取面積顯著小于對照組，且Ⅰ期愈合率顯著高于對照組，術后皮瓣下血腫發(fā)生率、術后傷口感染發(fā)生率均顯著低于對照組，表明臀上動脈穿支皮瓣修復能夠減少骶尾部褥瘡患者的皮瓣切取面積，縮短術后住院時間，促進創(chuàng)面愈合，且術后不良反應少，安全性較高。

綜上，骶尾部褥瘡患者采取臀上動脈穿支皮瓣修復，能夠減少患者的皮瓣切取面積，縮短術后住院時間，促進創(chuàng)面愈合，且術后不良反應少，安全性較高，值得臨床推廣與應用。