不同劑量呋塞米聯合螺內酯應用于老年舒張性心力衰竭中的療效及對心功能的影響

黃永柱

（貴港市港北區人民醫院心血管內科，廣西貴港 537100）

心力衰竭是一種常見的慢性疾病，是各種心臟病的終末期，其又分為舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭。其中舒張性心力衰竭是指具有心力衰竭的癥狀和體征，左心室收縮功能正常，但主動松弛能力下降的心衰類型，心肌順應性降低、僵硬度增加，因左心室舒張末壓增高而發生，臨床表現為心悸、呼吸困難、水腫、肺底濕啰音等，老年人為心力衰竭的高發人群，且女性較多。另外，高血壓、冠心病會導致心肌梗死等疾病的發生，長期的高血壓會使心室壁增厚、僵硬，使患者心肌結構發生改變，舒張受到限制，從而引發心力衰竭。目前臨床上對于老年心力衰竭患者的治療主要采取藥物治療的方式，螺內酯屬于醛固酮受體拮抗劑，可通過利尿減輕心臟容量負荷，從而達到治療心衰的目的[1]。螺內酯作用于腎臟遠曲小管和集合管，阻斷鈉氫和鈉鉀交換，起到保鈉排鉀的作用，但由于其只作用于腎臟遠曲小管和集合管，對其他各段的腎小管并無作用，所以利尿作用較弱[2]。呋塞米具有利尿、消腫的作用，常用于治療水腫等癥狀，主要作用部位是腎小管髓袢升支粗段的皮質部，將鉀、鈉轉運體阻斷，從而減少腎小管對氯化鈉的重吸收，進而改善腎臟的濃縮功能，促進水鈉排泄，但單獨大劑量使用呋塞米時會引起低鉀血癥、休克等不良反應的發生[3]。本研究旨在探討不同劑量呋塞米聯合螺內酯應用于老年舒張性心力衰竭中的臨床療效及對患者心功能、N 末端 - 腦鈉肽前體（NT-ProBNP）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將貴港市港北區人民醫院2019 年1 月至2020 年1 月診治的老年舒張性心力衰竭患者80例，依據隨機數字表法分為兩組，每組40 例。對照組中男、女患者分別為22 例、18 例；年齡65～88 歲，平均（75.14±5.36）歲；病程1～3 年，平均（1.56±0.52）年。觀察組中男、女患者分別為23 例、17 例；年齡65～88 歲，平均（75.52±5.47）歲；病程1～3 年，平均（1.66±0.48）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中的相關診斷標準者；年齡 ≥ 65 歲者；近期未服用相關藥物者等。排除標準：對呋塞米和螺內酯過敏者；用藥依從性極差者；合并其他心臟疾病者等。所有患者均簽署知情同意書，研究經貴港市港北區人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者實施血壓控制[把患者的收縮壓控制并且穩定在130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之內，同時將其舒張壓控制在80 mmHg 之內]、強心及保持水、電解質平衡等常規治療。對照組患者給予螺內酯聯合小劑量呋塞米，口服螺內酯片（江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字H32020077，規格：20 mg/片），20 mg/次，1 次/d；靜脈滴注呋塞米注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021063，規格：2 mL ∶20 mg）40 mg，繼之靜脈泵注呋塞米10 mg/h，持續12 h，1 次/d。觀察組患者給予大劑量呋塞米聯合螺內酯，螺內酯治療方法同對照組，靜脈滴注呋塞米注射液120 mg，繼之靜脈泵入40 mg/h，持續6 h，1 次/d。兩組患者均持續用藥1 周，并隨訪1 個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。依據《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[5]判定療效。顯效：患者的心悸、呼吸困難、水腫等心衰癥狀基本消除，美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級[6]提升2 級及以上；有效：心悸、呼吸困難、水腫等癥狀有所減輕，心功能提升1 級；無效：心衰癥狀與心功能分級改善達不到上述標準，或有加重跡象。總有效率=顯效率+有效率。隨訪1 個月后記錄兩組患者的復發情況，并計算復發率。②心功能。治療前后使用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者心功能指標[左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室射血分數（LVEF）]。取治療前后患者空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min 離心15 min后取血清，以免疫熒光法檢測NT-ProBNP 水平。③不良反應。比較兩組患者低血鉀、電解質紊亂、胃腸道反應等的發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0 統計軟件分析數據，計數資料、計量資料分別以[ 例(%)]、（±s）表示，分別行χ2、t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效與復發情況 與對照組比較，觀察組患者臨床總有效率顯著升高；隨訪1 個月結束后，經統計，與對照組比，觀察組患者復發率顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效與復發情況比較[ 例(%)]

2.2 心功能 與治療前比較，治療后兩組患者LVESV、血清NT-ProBNP 水平與觀察組患者LVEDV 水平均顯著降低，且觀察組均顯著低于對照組；兩組患者LVEF均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能指標比較（±s）

表2 兩組患者心功能指標比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左心室射血分數；NT-ProBNP：N 末端 - 腦鈉肽前體。

組別例數LVEDV(mL)LVESV(mL)治療前治療后治療前治療后對照組40151.82±32.04142.03±15.0877.21±19.4266.26±11.06*觀察組40151.80±33.05 133.43±16.11*76.38±19.3160.55±12.12*t 值0.0032.4650.1922.201 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數LVEF(%)NT-ProBNP(pg/mL)治療前治療后治療前治療后對照組4033.32±7.4342.32±10.54*968.15±136.34581.36±218.96*觀察組4033.21±7.5250.12±10.32*967.85±135.75328.22±105.28*t 值0.0663.3440.0106.590 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 不良反應 不良反應總發生率統計可見，觀察組和對照組分別為15.00%、12.50%，經分析比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

舒張性心力衰竭是因心臟舒張能力減弱，靜脈回心血量無法充分從心臟排出，使靜脈系統出現瘀血，導致血液灌注不足，從而影響心臟循環，患者在舒張期左心室充盈障礙，導致心室松弛緩慢或不充分，造成左室壓力下降，舒張時間延長，使心房靜脈壓顯著升高，最終引起肺瘀血和水腫。目前臨床上主要應用藥物來對患者進行強心、利尿等治療，使用螺內酯可以使機體交感神經得到改善，預防醛固酮逃逸反應，并可阻止醛固酮與其受體的結合，減緩心室重構速度，防止心肌纖維化，從而有效降低發生室性心律失常和猝死的概率，但是螺內酯所起到的利尿作用比較弱，將其與藥物呋塞米聯合使用可以起到協同增效的作用[7]。呋塞米是一種利尿劑，可促進機體排泄鈉、鉀、水，有效擴大肺容量、提高肺毛細血管的通透性，從而改善呼吸困難、肺底濕啰音等臨床癥狀；同時其有助于減少回心血量，使心室舒張末期壓力降低。有研究表明，心衰患者肺瘀血、外周水腫嚴重時，采用利尿劑的臨床效果會隨心衰病情加重而降低，因此需采用較大劑量的利尿劑方可發揮藥效[8]。

大劑量呋塞米可更快速地改善患者的臨床癥狀，且更有利于改善患者對利尿劑的抵抗現象，促進水、鈉排泄，緩解機體水腫，糾正心力衰竭的癥狀，并可阻礙心室重構，減輕患者心功能損傷；此外，大劑量呋塞米可有效減少機體對氯化鈉的重吸收，使腎臟的血藥濃度保持平衡，并可使腎臟對藥物的敏感性得到提高，從而使利尿效果得到增強[9]。本研究中，觀察組患者經過治療心悸、呼吸困難、水腫等心衰癥狀發生了明顯的改善，患者臨床總有效率較對照組顯著升高，經過1 個月的隨訪觀察，觀察組復發率明顯降低，同時并未顯著增加藥物的不良反應，提示大劑量呋塞米和螺內酯聯合治療舒張性心力衰竭可有效提高臨床療效，降低復發率，且無明顯不良反應增加，應用安全可靠。

腦鈉肽（BNP）是診斷心力衰竭的指標，可反映患者的病情發展程度，NT-ProBNP 是BNP 的前體肽鏈結構N 末端產物，比BNP 更為穩定，對于心功能衰竭的診斷優于BNP，NT-ProBNP 對心血管有調節作用，其水平升高反映心功能異常或心室結構受損[10]；LVEF 是心衰發生的保護因素，是反映心臟功能的重要指標，可用來評估患者的心功能狀態，與NT-ProBNP 水平呈負相關；LVESV 與LVEDV 可體現患者機體左心室心肌收縮、舒張能力[11]。呋塞米的濃度越高，對NT-ProBNP水平的影響越大，治療心力衰竭的臨床效果越好，大劑量呋塞米聯合螺內酯可幫助機體水、電解質保持平衡，減少醛固酮的逃逸，對心肌、血管壁重塑的治療效果更顯著，可更有效地抗心肌纖維化，抑制心肌的重塑，同時可使左心室的協調性、運動幅度等得到改善，進而使患者心功能得以控制和改善，延緩疾病進展[12]。本研究中，觀察組患者治療后NT-ProBNP、LVESV 及LVEDV 水平均顯著低于對照組，LVEF 水平顯著高于對照組，提示老年舒張性心力衰竭患者接受大劑量呋塞米和螺內酯治療可更有效改善患者心功能各項指標，控制病情進展。

綜上，大劑量的呋塞米和螺內酯聯合應用于老年舒張性心力衰竭患者治療，可以有效提高治療效果，改善患者的心功能，無明顯不良反應增加，且復發率較低，建議臨床進一步推廣應用。