伴自身免疫性肝炎特征的原發性膽汁性膽管炎的臨床特征

楊寧，孫可帥，田思遠，劉雁聲，賈桂，韓英

空軍軍醫大學附屬西京醫院消化內科，西安 710032

原發性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)和自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)均為自身免疫介導的肝膽炎癥損傷性疾病，兩者在臨床表現、生物化學、血清學、病理學等方面各有特點，治療和預后亦不同[1]。部分患者可同時具有這兩種疾病的特征，稱為PBC-AIH重疊綜合征(PBC-AIH OS)。相比單純PBC或AIH患者，PBCAIH OS患者疾病進展較快，發生肝硬化不良事件的風險較高[2-4]。采用熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)聯合糖皮質激素治療可使PBC-AIH OS患者生化應答率明顯升高，并可延緩甚至逆轉其組織學進展[5]。巴黎標準[6]作為一種較為有效的診斷方法，目前已被歐洲肝臟研究學會(EASL)及美國肝病研究協會(AASLD)采納作為診斷PBC-AIH OS的推薦方法[7-8]。然而有研究發現，在中國人群中使用巴黎標準診斷PBC-AIH OS雖特異度較高，但敏感度較低[9]。臨床上部分PBC患者會伴隨AIH特征，如轉氨酶、IgG升高，組織學表現為界面性肝炎，但依據巴黎標準無法診斷為PBC-AIH OS。這類患者被稱為伴AIH特征的PBC(AIH-PBC)，其臨床表現及長期預后是否與PBC-AIH OS及單純PBC患者有所差異鮮有報道。本研究旨在分析AIH-PBC患者的臨床表現及長期預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 納入2008年12月－2018年12月于空軍軍醫大學附屬西京醫院消化內科確診的461例PBC患者，根據相應診斷標準分為PBCAIH OS組(n=50)、AIH-PBC組(n=178)與單純PBC組(n=233)。

1.2 診斷標準 PBC及PBC-AIH OS的診斷參照2017年EASL的《原發性膽汁性膽管炎診療指南》[7]， 其中PB C-A I H OS的診斷需同時符合以下各自診斷指標中的2 項或3 項。(1)P B C 診斷指標：①ALP≥2倍正常值上限(ULN)或GGT≥5×ULN；②抗線粒體抗體(A M A)/A M A-M 2 陽性；③組織學可見特征性膽管損害。(2)AIH診斷指標：①ALT≥5×ULN；②IgG≥2×ULN或抗平滑肌抗體(ASMA)陽性；③組織學表現為中重度界面性肝炎(此項必須滿足)。AIH-PBC的界定使用國際自免肝小組(IAIHG)簡化積分系統[10]。簡化積分<6分為單純PBC；簡化積分≥6分為AIH-PBC。肝硬化不良事件是指隨訪過程中出現的腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、自發性腹膜炎、肝癌、肝移植、死亡等事件。所有病例基線資料完整，并排除病毒性肝炎、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病、藥物性肝損害、肝移植術后等。

1.3 觀察指標 對比分析各組患者的一般臨床癥狀(黃疸、乏力、瘙癢等)、生化免疫指標[谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)、免疫球蛋白 G/M(IgG、IgM)、總/直接膽紅素(TBIL、DBIL)、白/球蛋白(ALB、GLB)]、自身抗體[抗核抗體(ANA)、抗線粒體抗體(AMA)、抗平滑肌抗體(ASMA)、可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(SLA/LP)、SSA抗體、SSB抗體、Ro-52抗體、Sp100抗體、gp210抗體、抗肝細胞胞質/型抗體(LC-1)等]、肝組織病理纖維化分級和炎癥分期、基于4因子的纖維化指數(FIB-4)和天門冬氨酸氨基轉移酶/血小板比值指數(APRI)[11-12]，以及5年不良事件累積發生率等。組織學采用慢性肝炎分級分期標準[13]，炎癥程度分為0～4級，纖維化程度分為0～4期。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。所得數據進行正態性檢驗，其中正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用Dunnett-t檢驗；偏態分布的計量資料以M(P25, P75)表示，組間比較采用非參數秩和檢驗，進一步兩兩比較聯合Bonferroni法校正P值。計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料及癥狀 AIH-PBC組男24例，女154例，年齡(51.1±9.7)歲；PBC-AIH OS組男4例，女46例，年齡(51.5±9.0)歲；單純PBC組男35例，女198例，年齡(50.8±9.3)歲。各組患者性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。PBC-AIH OS組黃疸、納差發生率為28.0%、42.0%，高于AIH-PBC組(12.4%、24.2%)及單純PBC組(10.7%、23.2%)，差異有統計學意義(P<0.05)；各組乏力、瘙癢、口干眼干、關節疼痛、腹脹等癥狀發生率差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

2.2 生化免疫特征 AIH-PBC組ALT、AST、TBIL、ALB、GLB水平多介于PBC-AIH OS組與單純PBC組之間，其中ALT、AST水平低于PBC-AIH OS組，差異有統計學意義(P<0.05)；IgG、IgM、TBIL、GLB水平高于單純PBC組，差異有統計學意義(P<0.05)；ALB水平高于PBC-AIH OS組，低于單純PBC組，差異均有統計學意義(P<0.05)。各組ALP、GGT水平差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表1 各組原發性膽汁性膽管炎臨床癥狀發生率比較[例(%)]Tab.1 Comparison of the incidence of clinical symptoms in each group [n(%)]

2.3 自身抗體特征 AIH-PBC組ASMA、SLA/LP、SSB檢出率明顯低于PBC-AIH OS組，AMA/M2檢出率明顯高于PBC-AIH OS組，SSA、Ro-52抗體檢出率高于單純PBC組(P<0.05)。各組ANA、Sp100抗體、gp210抗體、LC-1抗體檢出率差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

2.4 病理分級分期 157例AIH-PBC、50例PBCAIH OS及184例單純PBC患者初診時完成肝組織病理檢查，秩和檢驗分析結果顯示，各組肝組織病理纖維化分級和炎癥分期分布差異有統計學意義(P<0.05)。PBC-AIH OS組纖維化分級(G)和炎癥分期(S)的等級均明顯高于AIH-PBC組，AIH-PBC組明顯高于單純PBC組(P<0.05)。FIB-4指數及APRI指數等肝纖維化無創評分模型評分結果顯示，PBC-AIH OS組FIB-4、APRI指數明顯高于AIH-PBC組，且AIH-PBC組明顯高于單純PBC組(P<0.05，圖1)。

表2 各組原發性膽汁性膽管炎生化免疫指標水平比較[M(P25, P75)]Tab.2 Comparison of the baseline data of laboratory indicators in each groups [M(P25, P75)]

表3 各組原發性膽汁性膽管炎抗體陽性率比較[例(%)]Tab.3 Comparison of antibody positive rate in each group [n(%)]

2.5 預后分析 統計各組初診未發生不良事件的患者隨訪5年后不良事件的發生情況，利用Kaplan-Meier生存分析法進行預后比較，結果顯示，共納入PBCAIH OS患者25例，AIH-PBC患者73例，單純PBC患者85例，三組患者5年累積不良事件發生率分別為52.0%、31.5%、16.5%。Log-rank檢驗結果顯示，PBCAIH OS患者5年累積不良事件發生率明顯高于AIHPBC患者(χ2=4.027，P=0.045)，AIH-PBC患者明顯高于單純PBC患者(χ2=4.692，P=0.037，圖2)。

圖1 各組原發性膽汁性膽管炎APRI、FIB-4指數及肝組織病理纖維化分級和炎癥分期Fig.1 APRI, FIB-4 indexes and pathological fibrosis grade and inflammatory stage of liver tissue

圖2 各組原發性膽汁性膽管炎患者5年累積不良事件發生率Fig.2 5-year cumulative incidence of adverse events in each group

3 討 論

PBC-AIH OS并非PBC與AIH的簡單重疊，而是具有其復雜性與異質性。巴黎標準作為EASL推薦的診斷方法，雖較為嚴格，可避免PBC-AIH OS的過度診斷，但同時可能漏診部分患者。單純PBC患者常采用UDCA單藥治療，而PBC-AIH OS患者則常需UDCA聯合免疫抑制治療才可獲得生化應答。臨床上部分PBC患者伴有AIH特征，但未達到巴黎標準，其診斷介于單純PBC與PBC-AIH OS之間，稱之為伴AIH特征的PBC(AIH-PBC)。目前有關AIH-PBC的研究很少報道，本研究回顧性分析AIH-PBC患者的臨床特征。

本研究發現，PBC-AIH OS、AIH-PBC和單純PBC患者年齡、性別無顯著差異，且均以中年女性為主，與自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases，AILD)的流行病學研究結果類似。在臨床癥狀上，AILD患者癥狀通常不具特異性，常無明顯癥狀或因乏力、納差、瘙癢、黃疸等癥狀就診。PBC的疾病發展通常分為臨床前期、無癥狀期、癥狀期、失代償期4個階段[14]。臨床前期患者檢測僅AMA陽性，生化指標無明顯異常；無癥狀期患者表現為ALP、GGT等膽汁淤積指標異常但無明顯臨床癥狀；當出現乏力、瘙癢等癥狀時則表示已經進入癥狀期。該疾病發展過程較緩慢，從臨床前期發展至癥狀期通常需要10余年時間，但在此期間肝內中小膽管的破壞卻持續進行，這也是部分患者出現臨床癥狀就診時即發生肝硬化的原因[15]。本研究發現，乏力、瘙癢、口干眼干是三組患者最為常見的癥狀，但組間差異無統計學意義。在黃疸及納差方面，AIH-PBC與單純PBC表現類似，二者的發生率均低于PBC-AIH OS，這一表現可能與PBC-AIH OS患者疾病進展更為迅速有關，這也與先前的報道結果類似[8]。由此可見，若僅通過患者的一般特征及臨床癥狀，很難將三者鑒別。

從生化及免疫指標來看，單純PBC以膽汁淤積表現為主，表現為反映膽汁淤積的指標上升，如ALP、GGT。ALP廣泛分布于人體各組織器官，以肝臟中含量最為豐富，其次為骨骼、腎臟、腸管、胎盤等部位[16]。除兒童生理性增高外，ALP明顯升高多與膽汁淤積性肝病、原發或繼發性肝細胞癌等疾病相關。正常人血清中的GGT主要來源于肝臟，其在肝內主要分布于肝細胞質及肝內膽管上皮中。GGT通常在急性肝炎、慢性活動性肝炎及失代償期肝硬化時輕中度升高。而發生膽汁淤積性肝病時，GGT常因排泄不暢逆流入血，可顯著升高[17]。AIH的典型生化表現為轉氨酶和IgG升高，部分AIH患者的轉氨酶高于正常值上限10倍以上，PBC-AIH OS則兼有肝細胞炎癥表現，AIH-PBC介于二者之間，但表現更傾向于PBC-AIH OS。PBCAIH OS的ALT、AST水平顯著高于AIH-PBC，主要原因可能是利用巴黎標準診斷PBC-AIH OS時，由于患者人群ASMA陽性率較低，通常采用ALT或AST>5×ULN的標準。此外，PBC-AIH OS界面性肝炎表現也較AIH-PBC更常見、更嚴重，預示肝細胞壞死更重，也可導致轉氨酶升高。AIH-PBC的TBIL、IgG、IgM、GLB水平顯著高于單純PBC患者，ALB水平低于單純PBC患者，表明相較單純PBC，AIH-PBC免疫反應程度更重，肝細胞合成功能受損也更為明顯。有研究發現，IgM與IgG比值可用于鑒別PBC患者是否重疊AIH[18]，提示醫師需要關注IgG顯著升高的PBC患者是否合并AIH。

本研究自身抗體檢測結果顯示，AIH-PBC組和單純PBC組SMA、SLA/LP抗體檢出率明顯低于PBC-AIH OS組，提示SMA、SLA/LP抗體主要用于PBC-AIH OS與其他AILD的鑒別。而ANA、AMA、Sp100抗體、gp210抗體檢出率三組間無顯著差異，提示其主要用于PBC的診斷及與AIH的鑒別診斷。本研究中，AIH-PBC和PBC-AIH OS的抗Ro-52抗體檢出率明顯高于單純PBC組，這與Saito等[19]的報道相符。值得關注的是，PBC-AIH OS組及AIH-PBC組SSA、SSB抗體的檢出率明顯高于單純PBC組，這也顯示出AILD重疊狀態的復雜性。SSA的抗原包含Ro-52和Ro-60兩種蛋白，SSB的抗原為48 kD的磷酸化蛋白[20]。通常認為SSA和SSB與干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病密切相關[21]。流行病學研究發現，AILD患者常同時伴有一種或多種肝外自身免疫性疾病。PBC患者中，40%～60%可檢測到干燥綜合征相關抗體，5.6%～23.6%可伴有自身免疫性甲狀腺炎(autoimmune thyroiditis，AT)，1.4%～12.3%可伴有系統性硬化(systemic sclerosis，SSc)[22]。此外，類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)、系統性紅斑狼瘡、白癜風在AILD患者中亦不少見，增加了臨床診斷的難度，原因在于這些肝外自身免疫性疾病可同時伴有肝細胞或膽管上皮的受累。因此在AILD的臨床診治工作中，需要考慮患者是否可能同時伴有其他肝外自身免疫性疾病，以便根據疾病的輕重緩急，制定綜合治療方案。

To等[3]發現，相比一般PBC患者，PBC-AIH OS患者疾病進展更迅速，發生肝硬化、門脈高壓、食管靜脈曲張、消化道出血、腹水、肝移植及死亡的風險更高。本研究病理及超聲檢查結果顯示，AIHPBC在疾病進展方面與PBC-AIH OS類似，PBC-AIH OS及AIH-PBC初診患者病理分級分期以及肝纖維化無創評分均顯著高于單純PBC患者，5年累積不良事件發生率高于單純PBC患者，表明PBC-AIH OS及AIH-PBC患者預后較單純PBC患者差。因此，加深對AIH-PBC的認識，早期診斷及有效診治對提高患者生存質量和改善預后尤為重要。

綜上所述，AIH-PBC在生化、免疫、病理特征及長期預后方面都與單純PBC有所不同。在PBC的診療過程中應首先甄別出合并干燥綜合征或其他自身免疫性疾病的患者，可考慮UDCA聯合激素或其他相應方法治療。其次篩選出符合巴黎標準的患者，并給予UDCA聯合激素治療。對不符合巴黎標準的PBC患者可根據IAIHG簡化積分標準界定其是否伴有AIH特征，若簡化積分<6分，則評定為單純PBC并給予UDCA單藥治療，應答不佳時可加用貝特類、嗎替麥考酚酯等二線藥物；若簡化積分≥6分，則評定為AIH-PBC，因其長期預后較單純PBC差，隨訪期間應密切觀察患者療效及病情變化，可考慮在UDCA治療的基礎上加用免疫抑制治療。