3.0 T乳腺動態增強MRI聯合鉬靶X線對直徑≤2 cm乳腺小結節良惡性鑒別診斷價值

解福友，邱曉暉，劉藝超，王利，施朕善，劉斌

作者單位：1.安徽醫科大學第一附屬醫院放射科，合肥230022；2.安徽醫科大學附屬亳州醫院影像中心，亳州236800

乳腺癌是威脅女性健康及生命的常見惡性腫瘤，該病早期多無典型癥狀，一般由于患者偶然捫及腫塊或于健康體檢中發現[1]。臨床上直徑≤2 cm的小乳腺癌一般被界定為早期，此時早發現、早診治對改善患者預后極為重要，但由于直徑較小患者往往難以觸及，影像學篩查是關鍵[2-3]。目前用于乳腺癌檢查的影像技術較多，但常用檢查技術如鉬靶X 線、彩色多普勒超聲在直徑≤2 cm的小乳腺癌中的診斷價值并不突出[4]。近些年來，磁共振成像作為乳腺癌重要的補充檢查技術在臨床應用越來越廣泛，其多參數、多層面成像能提高軟組織分辨率，且隨著MRI檢查設備及技術發展，該檢查手段被認為在小乳腺癌診斷上具有良好應用前景[5-6]。本研究通過分析乳腺癌患者3.0 T 動態對比增強MRI (dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI)影像學特征，并與常規鉬靶X 線檢查對比，旨在探究DCE-MRI對直徑≤2 cm小乳腺癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年9月安徽醫科大學第一附屬醫院收治的135 例經手術病理或組織穿刺病理活檢證實的乳腺小結節患者臨床資料，納入標準：單側發病；術前接受鉬靶X 線、DCE-MRI 檢查；病灶經影像檢查可清晰測量且直徑≤2 cm；既往無胸部放療史、手術史；精神認知正常。排除標準：已明確乳腺炎或良性病變者；妊娠或哺乳期女性；惡性腫瘤、內分泌系統性疾病史；臨床資料不全。135例患者均為女性，年齡26～67 (44.35±6.92)歲，其中56 例可觸及腫塊，25 例伴局部隱痛，17 例有乳頭溢液癥狀，12 例伴乳頭凹陷，其余無明顯癥狀，僅于健康體檢發現可疑乳腺結節。135例患者乳腺結節病灶中，腫塊直徑0.6～2.0 (1.41±0.46) cm，其中52 例經病理檢查證實良性病灶(良性組)，83例被證實惡性病灶(乳腺癌組)。本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 DCE-MRI檢查

采用西門子MR Magnetom Skyra 3.0 T 超導型MR 成像儀，專用4 通道相控陣表面線圈；患者俯臥于檢查床，雙上臂前伸，將雙乳充分暴露并自然懸垂于線圈內，乳頭對準線圈中心；先行冠狀面、橫斷面、矢狀面定位掃描，再結合定位圖像，行FSE 序列橫斷面T1WI 序列，參數設置：TR/TE=3570 ms/72 ms，層厚5.0 mm、層間距0，FOV 340×340，矢狀面T2WI壓脂序列，TR/TE=3300 ms/70 ms，層厚4.0 mm、層間距0，FOV 180×180，左右兩側乳房分開兩個序列采集。再行DCE-MRI 掃描，在預掃描圖像滿意后，同時啟動專用高壓注射器、DCE-MRI 按鈕，經手背靜脈注射0.1 mmol/kg釓貝葡胺(商品名莫迪司，國藥準字H20054701) (團注法，流速3 mL/s)，注射完后予以10 mL 生理鹽水沖管(流速3 mL/s)；根據需要，對病灶進行橫斷面、矢狀面DCE-MRI 檢查，選擇DynaViews spair 序列，TR/TE=6.07 ms/2.46 ms，層厚1.6 mm，層間距0，FOV 360×360，翻轉角10°，8次采集，每次48.5 s。將DCE-MRI掃描圖像輸入自帶Mean Curve 工作站，進行時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve，TIC)、三維立體重建、減影等技術處理。描述病灶形態學特征，主要包括形狀、邊緣、內部強化；獲得病灶TIC，并進行分型，包括Ⅰ型(流入型，緩慢上升無高峰)、Ⅱ型(平臺型，相對快速上升，強化峰值在120～240 s，后呈平臺狀)、Ⅲ型(快進快出型，峰值在120 s內出現，然后迅速下降且幅度＞10%)。計算出TIC 最大信號強度值(SImax)、強化峰值(peak height，PH)、最大線性斜率(Slope)及Slope比值(SlopeR)等參數值。乳腺癌診斷結合病灶形態學特征、強化方式、血流動力學特征進行綜合診斷，結論由2 名具有豐富乳腺腫瘤診斷經驗的放射科醫師通過雙盲法閱片得出，意見不一致時，經協商或專家會診達成一致。

1.2.2 鉬靶X線檢查

采用富士公司FDR MS-3500數字化乳腺X射線診斷系統，行雙側乳腺軸位及側斜位攝片，結合實際情況進行局部加壓處理，放大攝影效果。觀察病灶位置、邊緣、形狀、大小、密度、鈣化等直接征象及皮膚、乳頭等間接征象。乳腺癌診斷參考文獻標準[7]，直接征象：病灶邊緣模糊、可見細小毛刺，邊界呈不規則高密度結節影；見簇狀鈣化灶、形態不規則；密度不均勻，組織結構紊亂，見灶狀致密影。間接征象：局部皮膚增厚、凹陷，乳頭有內陷或漏斗征；具備以上任意2 種直接征象，或1種直接征象、2種間接征象診斷為乳腺癌。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0 軟件，計數資料用例數(構成比) [n(%)]列出，行χ2檢驗；采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗法對DCE-MRI各定量參數行正態性檢驗，符合正態分布計量資料以均數±標準差表示，行獨立樣本t檢驗；以病理結果為金標準，采用診斷試驗四格表評價DCE-MRI 及鉬靶X 線診斷小乳腺癌的敏感度、特異度、準確度，通過Kappa 值描述診斷一致性；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 直徑≤2 cm乳腺癌與良性病變DCE-MRI影像特征比較

乳腺癌組DCE-MRI 邊緣、內部強化形態學特征及TIC 分型、早期增強率與良性組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，其中乳腺癌組73.49%呈邊緣毛刺征，59.04%呈不均勻強化，TIC 分型75.90%為Ⅲ型，早期增強率≥60%占83.13%，而良性組對應比例為3.85%、34.62%、7.69%、28.85% (表1)，圖1～6為典型病例的DCE-MRI影像圖片。

表1 直徑≤2 cm乳腺癌組與良性組DCE-MRⅠ影像特征比較[n(%)]

2.2 直徑≤2 cm乳腺癌組與良性組DCE-MRI定量參數比較

乳腺癌組Slope 及SlopeR值均明顯高于良性組(P＜0.05)，但兩組SImax值、PH 值比較差異無統計學意義(P＞0.05)(表2)。

表2 直徑≤2 cm乳腺癌組與良性組DCE-MRⅠ定量參數比較(±s)

表2 直徑≤2 cm乳腺癌組與良性組DCE-MRⅠ定量參數比較(±s)

注：DCE-MRI為動態對比增強MRI；SImax為最大信號強度值，PH為強化峰值，Slope為最大線性斜率，SlopeR為Slope比值。

SlopeR 11.72±4.36 2.95±0.94 14.280＜0.001病理診斷乳腺癌組良性組n 83 52 tP SImax 338.42±79.81 362.54±92.07 1.610 0.110 PH 119.24±45.46 133.84±51.28 1.728 0.086 Slope 64.08±19.57 31.26±10.08 11.189＜0.001

2.3 DCE-MRI、鉬靶X線二者聯合診斷直徑≤2 cm乳腺癌價值

以病理診斷結果為金標準，DCE-MRI 診斷直徑≤2 cm 乳腺癌的敏感度、特異度、準確度分別為0.964、0.904、0.941，與病理診斷Kappa值為0.874；鉬靶X線診斷直徑≤2 cm乳腺癌的敏感度、特異度、準確度分別為0.832、0.885、0.852，與病理診斷Kappa值為0.696；二者聯合診斷的敏感度、特異度、準確度分別為0.988、0.860、0.940，與病理診斷Kappa值為0.869 (表3)。

表3 DCE-MRⅠ、鉬靶X線二者聯合診斷直徑≤2 cm乳腺癌結果

3 討論

當前鉬靶X 線與超聲是乳腺癌最常用的檢查手段，但鉬靶X 線無法提供病灶血流特征，對致密型乳腺腫塊或位置較深的微小病灶顯示不足，有一定漏診率；超聲圖像則整體性較差，超聲征象往往有重疊性，對微小病灶檢查不具備明顯優勢；而通過X 線、超聲下行導絲定位活檢雖能定性診斷乳腺微小病變，但其操作有一定創傷性[8-10]。如何通過無創檢查手段提高小乳腺癌檢出率是臨床關注重點。

近些年來隨著乳腺專用線圈深入開發以及MRI 檢查技術手段大力推廣，乳腺磁共振檢查已從單一形態學診斷過渡到形態與功能結合的診斷，其影像質量也得到大幅度提高，被認為在乳腺癌診斷中展現出良好應用前景[11]。MRI 用于乳腺癌檢查主要有以下特點[12-13]：(1)MRI 檢查軟組織分辨率高，通過應用不同檢查序列，能將乳腺皮膚、皮下脂肪、病灶組織在影像中清晰顯示，對致密性乳腺檢查尤其具有優勢；(2)MRI檢查能準確顯影腫瘤大小、數目及邊緣，還能清晰顯示乳腺深部、尾葉病變，同時能了解胸壁癌組織浸潤以及內乳區、縱隔區等淋巴結腫大情況，有助于乳腺癌分期評價；(3)MRI檢查時無需壓迫乳腺，避免因壓迫導致的不適感；(4) MRI 檢查無輻射損傷。不過對于乳腺腫塊病灶較小時，其良惡性病變形態、邊界變化不突出，而且受乳房組織高信號脂肪影響及良惡性病變信號強度重疊，單純應用MRI 平掃有時也難以鑒別小乳腺腫塊良惡性病變。DCE-MRI通過注射對比劑后，采取快速掃描序列，于一定時間內反復掃描乳腺組織，并通過減影處理獲取病灶強化形態、模式及峰值時間等信息，能為乳腺腫塊病灶顯示更豐富血流動力學信息，反映病灶微循環變化，進而提供良惡性病變診斷依據[14-15]。

乳腺癌可表現出多種形態特征，其中病灶形態不規則、邊緣不整齊或毛刺征、組織強化不均勻及環形強化形態是其主要表現，這主要與惡性腫瘤的浸潤性或不均衡生長有關[16]。本文結果也顯示，乳腺癌組DCE-MRI 邊緣、內部強化形態學特征與良性組均存在明顯差異。TIC 可綜合反映乳腺病灶組織強化高峰時間、最大強化率、對比劑清除情況，同時結合MRI掃描形態及信號特征，能反映病灶組織血流動力學特征[17]。本文顯示，乳腺癌組TIC 分型以Ⅲ型為主，而良性組以Ⅰ型為主，這主要是因為，乳腺惡性病灶通常有大量缺乏完整性及舒縮功能的微血管往，對比劑流入時受到阻礙小，往往能快速流入組織并快速流出，而對于良性病灶，因正常血管網較多且完整性較好，對比劑流入組織時速度減緩，待血管網達飽和狀態時，再緩慢自病灶組織流出[18-19]。早期增強率也是反映乳腺癌血流動力學的重要參數，具體指腫瘤病灶MRI檢查中1 min時表現出的信號強度，一般來說，早期增強率在60%以下時，提示良性病變；在60%～80%時，良惡性難以確定；而在80%以上時提示惡性病變，這一特征主要與惡性病灶血管數目多、血管不成熟、通透性高有關[20-21]。在TIC相關參數中，Slope可反映腫瘤微血管容量、滲透性及血管生成活性，通常其在惡性病灶組織中值要明顯高于良性病灶，不過考慮到良惡性組織有一定重疊現象，其鑒別診斷價值往往不高。而通過以患者正常乳腺組織或脂肪組織為參照，在Slope 應用基礎上，進行乳腺病變組織對比、校正(即SlopeR)可消除不同個體脂肪含量、對比劑分布、代謝速度等差異，更利于良惡性病變鑒別[22]。對比DCE-MRI與鉬靶X線對直徑≤2 cm乳腺癌診斷價值發現，前者診斷敏感度及與病理診斷一致性均優于后者，提示DCE-MRI診斷直徑≤2 cm 乳腺癌價值更高。不過二者聯合診斷時，診斷效能可進一步提高，這可能與DCE-MRI 對于微鈣化灶顯示不足有關，而這一變化也是早期乳腺癌重要影響特征。此外，行DCE-MRI 檢查費用較高、檢查時有一定噪聲、成像時間較長，而且對比劑有不良反應風險，不適合重度腎功能不全、哮喘、癲癇等特殊患者應用，故DCE-MRI 臨床應用也有一定局限。

綜上所述，DCE-MRI 對直徑≤2 cm 小乳腺癌有較高診斷價值，且診斷效能優于鉬靶X 線，而聯合二者檢查能進一步診斷效能，值得臨床應用。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無利益沖突。