壞死性胰腺炎的動態演變：“透壁性胰腺壞死—胰管中斷—包裹性壞死”三部曲

肖波

作者單位：1.川北醫學院附屬醫院放射科，南充637000；2.川北醫學院醫學影像學院，南充637000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種全身性疾病，其始動因素為胰腺局部的化學性炎癥，而后炎癥級聯反應累及呼吸、循環、泌尿等多個系統器官[1,2]。按照亞特蘭大標準修訂版，將AP 分為間質水腫性胰腺炎與壞死性胰腺炎[1]。既往文獻報道壞死性胰腺炎約占AP 的20%～30%[1,2]，但是，隨著新分類系統的重新定義，僅胰周壞死性胰腺炎也加入了壞死性胰腺炎的隊列，故而國內外最新文獻統計壞死性胰腺炎可占AP 的40%～80%[3-5]。對于臨床醫生而言，壞死性胰腺炎的診斷就對應新分類下的中度重癥胰腺炎或重癥胰腺炎。所以，早期識別胰腺壞死以及壞死病灶的動態演變至關重要。

近十年來，隨著醫學影像學的飛速發展，使得計算機斷層攝影(computered tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在胰腺疾病的診療方面有了長足的進展[3,5-8]。尤其是MRI，目前它被視為AP 胰膽管顯影、嚴重程度評估、局部并發癥檢出的重要影像學檢查手段[3,5,7]。正因為MRI 具有良好的軟組織分辨率和對液體信號的高敏感性，使得胰腺壞死的動態變化能很好地可視化，從而為臨床治療決策提供重要的參考依據。本文從影像學的角度，著重闡述MRI示蹤的壞死性胰腺炎的一種動態演變規律——“透壁性胰腺壞死—胰管中斷—包裹性壞死”三部曲，旨在促進放射科醫生和臨床醫生的相關學術交流。

1 胰腺壞死之透壁性胰腺壞死

按照新的分類標準[1,2]，壞死性胰腺炎在影像學上被劃分為三類：胰腺和胰周壞死型、僅胰周壞死型[9,10]、僅胰腺壞死型。而胰腺壞死的范圍仍然沿用CT 嚴重指數評分方式[11,12]，即胰腺壞死面積＜30%、30%～50%、＞50%。對于放射科醫生而言，我們要清楚識別胰腺壞死的黃金時間應該是患者發病72 h～96 h 以后，行影像學檢查譬如增強CT 或MRI[13,14]；誠然，更加確鑿的影像學診斷則推薦AP發病后5～7天的影像學檢查，這是因為胰腺壞死要經歷“缺血-半實性(凝固性壞死)-液體(液化性壞死)”的動態過程[15]。

通過我們的前期臨床觀察，首次增強CT或MRI上，除了胰腺壞死的面積占比外[11]，壞死灶的深度同樣重要。如圖1 所示，胰腺實質壞死常散在分布，有時位于腺體表淺的部分，不侵犯主胰管，稱之為淺表性胰腺壞死；當胰腺實質壞死范圍較大(左右徑＞2 cm)且胰腺壞死灶較深在，其深度接近穿透或完全覆蓋整個胰腺腺體，則稱之為“透壁性胰腺壞死”(圖2)，多伴有主胰管受累。

圖1 A：淺表性胰腺壞死示意圖。胰腺內散在壞死灶(箭)，未累及主胰管(PD)。B：透壁性胰腺壞死示意圖。胰腺實質內壞死灶較深在，貫穿或接近穿透整個胰腺腺體(箭頭)，主胰管(PD)受累 圖2 女，50歲，重癥急性胰腺炎。增強MRⅠ靜脈期橫軸位(A)與冠狀位(B)示壞死性胰腺炎，胰頭實質壞死灶幾乎貫穿整個腺體(箭頭)，可視為透壁性胰腺壞死Fig. 1 A：Schematic diagram of superficial necrosis of the pancreas. Ⅰntra-pancreatic scattered necrosis lesions (arrows) were shown, without involvement of the pancreatic duct (PD). B：Schematic diagram of transmural necrosis of the pancreas. Pancreatic necrosis lesions (arrowheads) are deeper, along with roughly entire pancreas involvement, as well as the involved PD. Fig.2 A 50-year-old female with severe acute pancreatitis. Contrast-enhanced MRⅠin venous phase (A) and (B)images depict necrotizing pancreatitis,and nearly entire pancreatic parenchyma of head(arrowheads)involved.Ⅰt can be considered as transmural necrosis of pancreas.

2 主胰管之胰管中斷改變

主胰管系胰腺組織內部，從胰尾向胰頭方向走行的細管狀結構，沿途收集眾多分支胰管內的胰液，最終經瓦特氏壺腹匯入十二指腸腔。正常情況下，主胰管直徑約2～3 mm，行MRCP 檢查時可清晰顯影[14]。如圖3 所示，當透壁性胰腺壞死發生后，走行于胰腺組織中央的細小主胰管常常受到累及出現胰管損傷、壞死，繼而主胰管發生破裂、中斷改變。這種病理過程能被MRI和MRCP所檢出(圖4)。

圖3 透壁性胰腺壞死進展合并主胰管中斷示意圖。透壁性胰腺壞死可侵犯胰腺組織中央細小的主胰管(PD)(箭)，常出現胰管損傷、壞死，繼而主胰管破裂、中斷(彎箭) 圖4 男，39 歲，中度重癥急性胰腺炎。A：增強MRⅠ靜脈期示胰腺體部透壁性胰腺壞死(箭)，同時累及胰尾部中央走行的主胰管(彎箭)；B：2D-MRCP像示胰尾部主胰管(PD)輕微擴張，且走行至胰腺體部區域時出現中斷改變(彎箭)Fig. 3 Schematic diagram of transmural pancreatic necrosis complicating main pancreatic duct (PD) disruption. Transmural parenchyma necrosis can result in the ductal invasion (arrow). And then, the disruption and cut-off change may occur (curved arrow). Fig. 4 A 39-year-old male with moderately severe acute pancreatitis. A：Contrast-enhanced MRⅠin the venous phase image reveals transmural necrosis of (arrow), along with the involvement of main pancreatic duct(curved arrow). B：Two-dimensional MRCP shows the mildly dilated pancreatic duct (PD) in the tail, as well as a cut-off sign (curved arrow) due to the pancreatic body lesion.

3 后期并發癥之包裹性壞死

在2012 亞特蘭大標準修訂版中，明確提出了AP 的四種局部并發癥[1]。它們主要是依據AP 的影像學分型以及發病時間長短來界定的[16]。其中，胰腺包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)就是一個新術語。它是指壞死性胰腺炎患者在起病4 周后，胰腺內、外出現的包裹性液性積聚，積聚內含有不等量的固體壞死物和脂肪碎屑[1,2]。如圖5 所示，透壁性胰腺壞死合并主胰管中斷改變出現后，隨著時間的遷移，局部壞死更加徹底即形成液化性壞死區，胰腺實質徹底斷裂。但是，胰尾部尚存活力的腺體組織仍然會源源不斷地分泌胰液，胰尾部主胰管引流的胰液緩慢地向液化壞死區溢出，形成胰瘺。而后，病變區局部逐漸形成液性積聚，積聚緩慢長大且具備占位效應，大約在AP 癥狀發作后3～4 周，局部液性積聚周圍形成一完整的纖維肉芽組織壁將其包裹，即后期并發癥WON 形成(圖6)。依據影像學表現，尤其是MRI 特征，可以將WON 再細分為胰腺和胰周WON、胰外WON、胰內WON[15,17,18]。臨床上，較小的WON 可以保守治療或隨訪復查。若WON 直徑＞6 cm、WON 合并感染、WON 壓迫膽管(出現黃疸)和胃腸管(出現梗阻癥狀) (圖7)、WON 合并出血(假性動脈瘤形成)、WON 破裂形成胰源性腹水、WON 并發腸瘺形成等，則需要外科治療[15,19,20]。

綜上所述，壞死性胰腺炎是一種動態演變的疾病，隨著病程的進展，壞死的腺體組織從實性到半實性、再到液化性壞死。而深在的胰腺實質壞死貫穿或幾近覆蓋胰腺的全層時，大多會導致主胰管的壞死、破裂，形成所謂的“胰管中斷綜合征”。胰體、尾部殘存的活性腺體不斷分泌胰液，經主胰管引流從壞死斷裂處緩慢溢出；當AP 病程至發病后4 周左右時，影像學檢查即可發現胰腺WON。以上的序貫性演變，筆者將其命名為“透壁性胰腺壞死—胰管中斷—包裹性壞死”三部曲。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無利益沖突。