司庫奇尤單抗治療兒童銀屑病六例療效評價

謝 輝 牛美麗 王新慧 劉 渠 苗國英

1河北工程大學臨床醫學院，河北邯鄲，056000；2河北工程大學附屬醫院，河北邯鄲，056000

銀屑病是一種臨床常見的慢性、復發性、炎癥性皮膚病，兒童患病率0.5%～2.0%[1,2]。國內外對司庫奇尤單抗治療兒童銀屑病僅少數報道[3,4]，本文對6例兒童銀屑病使用司庫奇尤單抗進行療效分析。

1 資料與方法

1.1 病例 在2020年1月1日到2020年5月1日入選的6例患兒，均在我院確診為尋常型銀屑病，患兒均有長期銀屑病病史，多次傳統治療效果不佳，病情反復發作，給患者及其家庭造成經濟及精神壓力。我們和家屬充分溝通，交代注射后可能出現的情況。家屬完全知曉治療方案后決定使用藥物，并簽署知情同意書。經倫理委員會審批(批號：HS-03-2017-003)。注射前需要完善輔助檢查包括胸片、心電圖、血尿常規、肝腎功能、心肌酶、風濕三項、乙肝表面抗原、T-spot。除外腫瘤、感染、免疫等相關疾病。

1.2 一般資料 6例患兒男女各3例；平均12.7歲(8～17歲)。平均病程1.5年(1～2年)。斑塊型銀屑病 5例(男2例，女3例)，點滴型銀屑病1例(男)。

1.3 用藥方法 對6例患兒均在0、1、2、3、4周進行皮下注射司庫奇尤單抗注射液(商品名：可善挺；規格：1 mL:150 mg；北京諾華制藥有限公司)150 mg，隨后維持該劑量每4周給藥一次。

1.4 療效評判標準 按中國銀屑病指南標準評價患兒嚴重程度[3]，嚴重程度指數(PASI)及受累體表面積(BSA)作為標準，PASI<3或BSA<3%為輕度，3≤PASI<10分或3%≤BSA<10%為中度，PASI≥10分或BSA≥10%為重度。生物制劑指南[4]建議以皮損完全清除或PASI90為最佳效果，而最低療效標準則應達到PASI50。

1.5 皮損療效對比方法 在治療第0、1、2、3、4周由同一臨床醫師進行皮損部位拍照，記錄PASI及BSA評分情況。

2 結果

2.1 PASI及BSA隨時間變化情況 注射司庫奇尤單抗4周時，達PASI90者6例，有效率達100%，見圖1。BSA得分在4周注射后顯著下降，見圖2，病例5在注射過程中失訪，后續我們通過電話聯系患者，得知皮損狀況，并給予評分。

圖1 6例患兒注射4周后PASI得分情況

圖2 6例患兒BSA得分對比

2.2 皮損變化 6例患者在0周時皮損紅斑鱗屑較明顯，經過4周司庫奇尤單抗150 mg每周的治療后，紅斑鱗屑癥狀顯著改善，其中病例1及病例2皮損變化見圖3、4。

圖3 患者1治療前(3a)、治療2周(3b)、治療4周(3c)的皮損

圖4 患者2治療前(4a)、治療2周(4b)、治療4周(4c)的皮損

表1 不同生物制劑在兒童銀屑病中運用情況

3 討論

兒童銀屑病的發病和誘因主要與咽部或其他部位鏈球菌感染相關。臨床表現包括斑塊型、點滴型、尿布型，膿皰型、紅皮病型、關節病型，后三者臨床上較為少見[5]。患兒皮損較小、鱗屑厚度較薄，時常伴有瘙癢，這些使臨床醫生不易早期發現，增加了診斷的難度。治療上根據患者年齡、類型、疾病嚴重程度等綜合考慮藥物的選擇。但兒童銀屑病患者在使用傳統藥物治療過程中會時常出現病情的反復，打擊患兒及家屬的治療信心，同時也困擾臨床醫師。目前生物制劑已成功運用在成人銀屑病患者當中，與傳統藥物治療相比，療效更顯著，使用更方便，但在兒童銀屑病中應用較少，部分未獲得指南及國家的批準。部分生物制劑對比見表1。

銀屑病的發病通路逐漸被人們所發現。TNF-α在銀屑病發病通路的上游，早在1975年相關的TNF-α抑制劑被發現成功運用到臨床，經過多年的實踐反饋，已發現許多不良反應。對比司庫奇尤單抗，TNF-α抑制劑不僅會增加結核及乙肝的激活風險[6，7]，還會出現注射部位的不良反應，而且免疫原性較高[8]。隨著科學的進步，位于通路中游的IL-12、IL-23也相繼被發現。在對比治療16周時，司庫奇尤單抗PASI90優于烏司奴單抗[9]，但在第48周時，療效不如另一種生物制劑古塞奇尤單抗。這說明司庫奇尤單抗在短期療效上優于IL-12、IL-23抑制劑，但在長期療效上不如它們[10]，這還有待更多的數據證實。IL-17A位于通路的下游，與其受體結合刺激角質形成細胞不斷分化。司庫奇尤單抗是全人源的IL-17A抑制劑，可以更有效精準的找到靶點進行結合，起效迅速，4周時即可達到PASI75應答率[9]。與同樣為IL-17A抑制劑的依奇珠單抗對比，免疫原性低[11]。所以司庫奇尤單抗是一種快速、安全、有效的生物制劑[12]。雖然國內指南未能批準治療兒童銀屑病，但是近日歐盟委員會(EC)已經批準司庫奇尤單抗作為抗炎藥，用于6至18歲以下的中重度斑塊狀銀屑病兒童和青少年患者，并提出了推薦劑量，體重<50 kg兒童75 mg(無較低體重限制)，體重≥50 kg兒童150 mg(起始劑量為150 mg，在體重過大或病情較重等情況時增加到300 mg)。目前已經有許多成功使用的臨床報道，例如Ho等成功應用司庫奇尤單抗治療幼年全身性膿皰性銀屑病(GPP)[13]。

本文共6例患兒經過規律司庫奇尤單抗治療，皮損恢復良好。紅斑、鱗屑明顯消退，通過結合PASI及BSA評分可知，患兒臨床癥狀逐漸改善。2例患兒在注射第2周時紅斑、鱗屑情況已經明顯改善，還有少量鱗屑，在第4周時鱗屑已明顯變薄，紅斑情況得到顯著改善。前4周誘導治療完成后，后續我們隨訪得知，在第16周時紅斑鱗屑等表現已經完全好轉，可達PASI99有效率。6例患者經過4周治療后皮損改善均超過PASI90，滿足治療標準。在6例患兒后續隨訪過程中，復測胸片、心電圖、血尿常規、肝腎功能、心肌酶、乙肝五項、T-spot、風濕三項等相關檢查，未發現感染等疾病發生，后續隨訪還需持續檢測。

總之，司庫奇尤單抗對比其他生物制劑有療效迅速、不良事件發生率低、免疫原性低等優點，在治療兒童銀屑病療效顯著，目前未發現不良事件的發生。缺點在于價格昂貴，也許在未來可以調整劑量進行個體化治療，減輕大部分家庭的經濟負擔[14]。