我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的現(xiàn)狀分析

郭佳鈺，馮 丹，侯惠如，丁 瑜，沈 晨，周 琳

（解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

我國是發(fā)展中的人口大國，近年來老齡化趨勢加劇。2018 年全國65 歲以上老年人口占總?cè)丝诘?1.9%，其中約60%的老年人口居住在農(nóng)村[1]。農(nóng)村老年人口規(guī)模大、數(shù)量多，與城市老年人相比，其經(jīng)濟基礎相對薄弱，社會保障相對落后，醫(yī)療服務可及性相對較差；加之，隨著年輕人外出務工，農(nóng)村留守的多是老年人和兒童，養(yǎng)老困境更重，農(nóng)村醫(yī)療養(yǎng)老問題成為迫切需要解決的問題之一。醫(yī)養(yǎng)結合的“醫(yī)”是以提供健康（慢性病）管理、突發(fā)病的應急處置、康復護理、營養(yǎng)配餐和健康宣教為主的長期的、持續(xù)的醫(yī)療干預；而“養(yǎng)”即是指為獨居的、失智失能的老年人提供生活照料和協(xié)助。近年來在城市地區(qū)開展了許多關于醫(yī)養(yǎng)結合方面的試點及研究，而面臨養(yǎng)老和醫(yī)療雙重困境的農(nóng)村地區(qū)相關的探索及研究則相對不足。本文通過梳理及分析我國農(nóng)村地區(qū)老年人的醫(yī)養(yǎng)結合服務需求現(xiàn)狀、發(fā)展優(yōu)勢及面臨挑戰(zhàn)，提出針對性的對策建議，探討普適靈活的農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展之路。

1 我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合需求現(xiàn)狀及影響因素

1.1 需求現(xiàn)狀

全國范圍內(nèi)，青島、北京、上海等城市作為醫(yī)養(yǎng)結合早期試點地區(qū)，發(fā)展較快，實施效果較好。近十年來，農(nóng)村人口老齡化的速度和程度超過了城市，全國各地農(nóng)村地區(qū)對醫(yī)養(yǎng)結合服務需求進行了有益探索，但農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務發(fā)展明顯滯后，存在城鄉(xiāng)倒置、地域發(fā)展不平衡等問題。

我國農(nóng)村老年人對于醫(yī)養(yǎng)結合的需求經(jīng)歷了從無到有，逐漸發(fā)展的過程。有調(diào)查顯示[2]，我國農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)結合需求率較低，支付意愿不夠強烈，衛(wèi)生服務資源利用率低。近年來，隨著農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)結合需求不斷增加，但由于農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務資源欠缺，因此受益人群有限。有研究顯示，大部分農(nóng)村老人除了新農(nóng)保的補助外，沒有能夠享受到其他醫(yī)養(yǎng)結合的社會養(yǎng)老服務[3]。部分學者認為，無論是醫(yī)療衛(wèi)生還是養(yǎng)老服務，政府應發(fā)揮托底作用，主要對農(nóng)村“五保”“低保”和高齡老人投入一定的養(yǎng)老資源，提供基礎性的保障[4]。

農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)結合需求的增加，隨之也對醫(yī)養(yǎng)服務需求不斷細化。山東[5]、河南[6]、重慶[7]等多地農(nóng)村調(diào)查顯示，農(nóng)村老年居民中醫(yī)養(yǎng)結合需求排在前列的為醫(yī)療保健服務、生活照料需求和精神慰藉需求。可見，除了保障生存健康最基本的需求外，還延伸出心理健康等多層次的需求。

1.2 影響因素

宏觀層面上，地區(qū)的總體經(jīng)濟發(fā)展水平及醫(yī)療養(yǎng)老條件會影響農(nóng)村老年人的醫(yī)養(yǎng)結合需求。以醫(yī)療資源為例，雖然城市老年居民平均醫(yī)療費用較高，但由于農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生支出成本較高且農(nóng)村居民常出現(xiàn)病情拖延，就醫(yī)的直接及間接成本在一定程度上削弱了其對醫(yī)養(yǎng)結合的需求。不同經(jīng)濟發(fā)展水平的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合需求也存在差異。西部地區(qū)的衛(wèi)生服務資源利用率低于中東部地區(qū)[8]。

個體層面上，年齡、經(jīng)濟、家庭等因素也會影響農(nóng)村老年人對醫(yī)養(yǎng)結合資源的需求。老年人的健康進程存在較大的變動性，在不同的年齡階段對醫(yī)養(yǎng)需求不同。低齡老人勞動參與率最高，養(yǎng)老需求較低[9]。與中低齡老人相比，75 歲以上的高齡老人對醫(yī)養(yǎng)結合需求更為明顯[10]。個人經(jīng)濟水平直接決定了老人對醫(yī)養(yǎng)結合資源的購買力和占有情況。經(jīng)濟收入高的老年人有能力購買更多的醫(yī)養(yǎng)結合資源。但另有研究表明，收入對老年人醫(yī)養(yǎng)結合需求影響呈倒U 型結構，即隨著收入水平的增長，老年人對醫(yī)養(yǎng)結合的需求呈先增長后下降的狀況[10]。家庭因素會影響老年人對養(yǎng)老模式的選擇。家庭和諧，子女富足，老人傾向與子女同住；而家庭復雜，子女較少，老人則更愿意社會養(yǎng)老[11]。

2 在農(nóng)村地區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的有利因素

2.1 國家政策的支持

隨著農(nóng)村地區(qū)老齡化、慢病化、失能化的程度加深，各級黨委政府也不斷出臺文件和政策來應對農(nóng)村老年人的醫(yī)養(yǎng)問題，醫(yī)養(yǎng)結合成為農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務體系的發(fā)展趨勢。“十二五”以來，國務院先后發(fā)布了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35 號）《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40 號）和《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕84號）等文件，確定了我國未來養(yǎng)老模式中醫(yī)養(yǎng)結合的方向。2018 年國家衛(wèi)生健康委員會職責中“擬訂應對人口老齡化、醫(yī)養(yǎng)結合政策措施等”為推行醫(yī)養(yǎng)結合服務模式提供了機構職能及政策保障。

近年來農(nóng)村的醫(yī)療保險和社會保障制度也在逐步完善。在醫(yī)療保障上，2003 年我國啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合），2016 年整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，截至2018 年，全國共有23 個省份全面實施。2016 年國家財政對新農(nóng)合的補助標準為每人每年420元，住院實際報銷比例為50.1%[12]。在社會保障上，我國從2009 年開始實施新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險（新農(nóng)保），2014 年基本實現(xiàn)了農(nóng)村普惠養(yǎng)老。該政策意味著年滿60 周歲的農(nóng)民可以每月享受國家發(fā)放的養(yǎng)老金[13]。

2.2 農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)需求巨大

農(nóng)村老年人口規(guī)模大、數(shù)量多，農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)需求巨大。全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村60歲以上老年人口占全國老年人口的55.92%，占農(nóng)村總?cè)丝诘?5.4%[14]。健康狀況上，農(nóng)村老年人口高齡化、失能化、慢病化的程度均高于城鎮(zhèn)[15，16]。《中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查》數(shù)據(jù)分析顯示[17]，60 歲以上農(nóng)村老年人的失能率為8.8%。《2018 年中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報告》顯示[18]，城鄉(xiāng)60 歲及以上老年人患有慢性病的比例為79.97%，且隨著年齡的增長，老年人患慢性病的比例和種類也隨之升高。與城市老年人相比，農(nóng)村老年人的失能時間更長，高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病發(fā)病率更高[19]。

數(shù)量龐大、健康狀況下降的農(nóng)村老年群體迫切需要一種滿足其需求的醫(yī)養(yǎng)服務。并且隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)村老年人的經(jīng)濟條件和生活水平也不斷提高，也間接促進了醫(yī)養(yǎng)需求的提升。具體體現(xiàn)在就醫(yī)行為上，由于我國農(nóng)村醫(yī)療保險的覆蓋率顯著提升，醫(yī)療保險的保障作用顯著改善了農(nóng)村老年人的就醫(yī)行為[20]。因此，農(nóng)村老年人既需要生活照料保證日常生活，也需要醫(yī)療服務維護健康狀況，兼顧了醫(yī)療和養(yǎng)老雙重功能的醫(yī)養(yǎng)結合服務成為了農(nóng)村老年人的選擇。

3 農(nóng)村地區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結合服務面臨的問題和挑戰(zhàn)

3.1 養(yǎng)老觀念相對落后

在農(nóng)村的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念中，“養(yǎng)兒防老”“安土重遷”等觀念根深蒂固。家庭養(yǎng)老被認為是最為體面的方式，孤寡老人才會到養(yǎng)老機構養(yǎng)老。民政部數(shù)據(jù)顯示，我國在機構養(yǎng)老的老年人僅占1%左右，99%的老年人選擇家庭養(yǎng)老[21]。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立有公立養(yǎng)老院，還有民營養(yǎng)老機構，但90%以上入住的是農(nóng)村“五保”“低保”戶，社會老人的入住率低[22]。與城市老年人相比，農(nóng)村老年人對于其他新型養(yǎng)老模式接受度相對較低，入住養(yǎng)老機構還未受到廣泛認可，醫(yī)養(yǎng)結合型的養(yǎng)老方式還未被廣泛認可。

3.2 醫(yī)養(yǎng)經(jīng)濟負擔較重

對于醫(yī)養(yǎng)需求不斷增長的農(nóng)村老年人口，國家的保障力度仍顯不足。《2015 年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》顯示[23]，我國城市和農(nóng)村的人均衛(wèi)生服務費用分別為3234 元和1274 元。《2014 年中國老年社會追蹤調(diào)查報告》顯示[24]，城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險為每月900 元，而農(nóng)村老年人養(yǎng)老保險每月僅為60 元。雖然大部分農(nóng)村老年人能夠享受國家醫(yī)保補貼，但仍然無力支付自付費用，因此小病不醫(yī)、大病難治的現(xiàn)象仍然存在。貧病交加，易形成惡性循環(huán)。2016 年農(nóng)村因病致貧、因病返貧的比例高達42.6%[25]。新農(nóng)保國家補貼的數(shù)額為月均55 ～100 元，而超過100 元的地區(qū)較少而且多集中于經(jīng)濟發(fā)達的省份[26]。另外，農(nóng)村城鎮(zhèn)化，勞動力遷移及入城后的經(jīng)濟支出，使得農(nóng)村子女不能給予父母足夠的經(jīng)濟和人力支持。慢病、康養(yǎng)也是一個長期的過程，農(nóng)村家庭難以承擔持續(xù)的經(jīng)濟支出。

因此，雖然國家在農(nóng)村醫(yī)療養(yǎng)老領域已投入大量的資金支持，農(nóng)民依然無力承擔余下的高昂費用，對于入住費用高額的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構更是望而卻步。醫(yī)養(yǎng)結合服務需整合當?shù)匦l(wèi)生及養(yǎng)老資源，消費層次更高，投入成本更大，使得原本醫(yī)養(yǎng)資源短缺的農(nóng)村地區(qū)面臨更大的經(jīng)濟負擔。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結合機構缺乏，醫(yī)養(yǎng)服務銜接脫節(jié)

農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合機構是農(nóng)村基層衛(wèi)生機構及養(yǎng)老機構的延伸及優(yōu)化。城市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務資源豐富，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構相對缺乏，分布不均。醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)配置上，2018 年城市每千人口醫(yī)療機構床位數(shù)是農(nóng)村的1.9 倍[1]。養(yǎng)老資源配置上也存在城鄉(xiāng)倒置的問題。如第一批試點地區(qū)青島，城市養(yǎng)老機構144 個、養(yǎng)老床位2.4 萬張，而農(nóng)村養(yǎng)老機構只有96 個、養(yǎng)老床位1.3 萬張[27]。醫(yī)養(yǎng)結合服務設施覆蓋率上，我國城市達80%以上，農(nóng)村僅為40%[28]。

醫(yī)養(yǎng)服務需求與現(xiàn)有供給之間存在結構性矛盾。現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)機構數(shù)量不足，有需求的老年人無法或無力承擔入住養(yǎng)老機構。如北京有400 多家可進行醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務機構，但實際實施不足一半；上海有600 多家養(yǎng)老機構，僅90 多家可提供醫(yī)療護理服務[29]。由于機構養(yǎng)老和醫(yī)療服務的脫節(jié)，目前我國養(yǎng)老院的床位空置率已達到48%[6]。另外，農(nóng)村老年人存在養(yǎng)老和醫(yī)療服務需求分離的問題。醫(yī)養(yǎng)結合中醫(yī)療衛(wèi)生、社保、民政3 個部門主次責任劃分不明。醫(yī)療養(yǎng)老各自為政，缺乏溝通，導致養(yǎng)老及醫(yī)療機構出現(xiàn)功能單一現(xiàn)象，不能實現(xiàn)資源的有效共享和最大化利用。

3.4 醫(yī)養(yǎng)結合服務人才缺乏

醫(yī)養(yǎng)結合服務需要從業(yè)人員同時承擔醫(yī)療和養(yǎng)老工作，特別是失能、失智老人的醫(yī)養(yǎng)服務對復合型人才的要求更高，不僅要具有基礎的生活照料、日常保健知識，還需掌握一定的醫(yī)療、護理、康復技術[30]。而目前由于工作環(huán)境相對較差、勞動與收入不匹配、執(zhí)業(yè)化風險加大及人才隊伍補充不足，農(nóng)村高素質(zhì)的專業(yè)醫(yī)養(yǎng)人才缺乏，阻礙了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的發(fā)展。2018 年，城市每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)是農(nóng)村的2.4 倍，農(nóng)村地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)分別為1.82 人和1.80 人，遠低于城市的4.01人和5.08 人[1]。注冊護士數(shù)也未達到《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2015-2020）》中3.14 人的預期目標[31]。并且，近年來農(nóng)村專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生人員在隊伍建設、醫(yī)技水平和工作積極性等方面相對薄弱[32]。農(nóng)村養(yǎng)老機構中的工作人員通常是當?shù)卣心嫉闹心耆藛T，更加缺乏養(yǎng)老專業(yè)知識和技能培訓。醫(yī)養(yǎng)人才隊伍的短缺更加限制了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的發(fā)展。

4 對策及建議

4.1 轉(zhuǎn)變養(yǎng)老觀念，滿足農(nóng)村養(yǎng)老消費需求

隨著農(nóng)村人口老齡化和失能化程度加深，農(nóng)村養(yǎng)老照護和醫(yī)養(yǎng)結合需求巨大。并且社會形態(tài)的改變和經(jīng)濟水平的發(fā)展，使農(nóng)村傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念受到?jīng)_擊，農(nóng)村老年人的養(yǎng)老思想和消費觀念也在一定程度上受到影響。醫(yī)療康復、營養(yǎng)保健、娛樂健身正成為老年消費的新增需求點。農(nóng)村老年人在滿足基本日常生活需要的基礎上，同樣具有精神娛樂的需求，這也對養(yǎng)老服務市場提出了更高層次的要求。隨著年齡的增長，老年人對醫(yī)養(yǎng)結合的需求增加，并且受經(jīng)濟和家庭等多方因素的影響其醫(yī)養(yǎng)需求可能不再是基于主觀意愿形成的彈性需求，而是一種基于現(xiàn)實需要形成的剛性需求[10]。老年人選擇養(yǎng)老方式會由主動變?yōu)楸粍樱螂S子女遷移，或進入養(yǎng)老院養(yǎng)老[33]。

對于老年人群不斷增長的醫(yī)養(yǎng)需求，政府應主動扶持，加強醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的宣傳。可通過宣傳欄、短視頻等農(nóng)村居民喜聞樂見的形式開展，讓農(nóng)村老年人及其家庭意識到健康老齡化對于養(yǎng)老的重要性，逐漸接受醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，享受更為健康、愉悅的晚年生活。

4.2 完善農(nóng)村醫(yī)療社會保障，減輕養(yǎng)老經(jīng)濟負擔

近年來，我國相關部門出臺了多項醫(yī)養(yǎng)結合的政策法規(guī)，明確提出醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合和具體的實施形式。對于醫(yī)養(yǎng)結合的參與部門，可明確公共衛(wèi)生醫(yī)療機構在醫(yī)養(yǎng)結合中的主體責任和主攻方向。目前我國農(nóng)村地區(qū)普惠的醫(yī)療養(yǎng)老政策已廣泛鋪開，盡管國家在醫(yī)養(yǎng)領域的財政支出較大，集體補助及各類商業(yè)保險也發(fā)揮了部分作用，但農(nóng)村居民自身的經(jīng)濟負擔仍較重。

發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的核心在于解決支付問題。養(yǎng)老保險上，實行多渠道籌資模式并力爭制度化，政府補貼、集體補助、個人繳費等各方按比例承擔相應費用，經(jīng)濟發(fā)達程度不同的地區(qū)比例有所不同。在財政允許的情況下逐漸增加養(yǎng)老金的政府補貼額度，進行梯形發(fā)放，如西部貧困地區(qū)多發(fā)，東部發(fā)達地區(qū)少發(fā)，每年再按照比例增加，直到達到最低生活保障的標準[34]。明確繳納費用、服務內(nèi)容和承擔人員的服務鏈，形成體制、機制、支付、服務的銜接，另外積極探索民辦民營的微利型農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)，適度開發(fā)中、低端農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老市場[35]，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合服務的落地。

4.3 完善農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合資源配置，利用智慧養(yǎng)老助力

與城市相比，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合機構數(shù)量相對較少，設施覆蓋率相對較低，醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人員相對不足。基礎設施上，可在農(nóng)村現(xiàn)有機構的基礎上改建、擴建，或者將醫(yī)療養(yǎng)老機構共建。如村鎮(zhèn)醫(yī)務室和農(nóng)村幸福院共建，雙向簽約，形成一站式服務，可同時提供生活照顧及醫(yī)療護理服務，既不會造成巨大的經(jīng)濟支出，也可兼顧農(nóng)村醫(yī)療養(yǎng)老的實際問題。專業(yè)人員上，可從農(nóng)村已有的醫(yī)護專業(yè)人員中進行高素質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結合人才的選拔。近年來鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的總體素質(zhì)和能力在逐漸提升，著力解決其勞動與收入不匹配、執(zhí)業(yè)化進程緩慢等問題，為其提供穩(wěn)定的工作環(huán)境，可吸納這部分專業(yè)人員進入醫(yī)養(yǎng)結合服務領域，充實醫(yī)養(yǎng)結合人才隊伍。

另外，隨著我國互聯(lián)網(wǎng)技術的蓬勃發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療養(yǎng)老相關產(chǎn)業(yè)也應運而生，也為農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合服務的推廣提供了助力。在我國臺灣地區(qū)南投縣社區(qū)遠程監(jiān)控服務模式中，縣醫(yī)院作為服務提供者，與社區(qū)、居民形成了一體化的有效銜接，模式中的社區(qū)生命體征監(jiān)測系統(tǒng)和緊急求助系統(tǒng)在日常生活和急難服務中發(fā)揮了重要作用[36]。因此，發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合服務模式，醫(yī)療條件相對完善的地區(qū)醫(yī)院可作為服務提供者，在已有信息平臺的基礎上構建智慧養(yǎng)老平臺網(wǎng)絡，利用信息平臺、移動設備等通訊手段，打通村鎮(zhèn)社區(qū)、居民的信息壁壘，形成服務提供者—社區(qū)—老年人的服務鏈，既可解決村鎮(zhèn)社區(qū)就醫(yī)資源缺少、專業(yè)人員缺乏的現(xiàn)狀，也可改善供需不匹配、醫(yī)療服務不完善的矛盾，整合了醫(yī)療和養(yǎng)老資源，增加服務的時效性及靈活性。

4.4 探索因地制宜、普適靈活的農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合服務模式

醫(yī)養(yǎng)結合服務具有需求與服務高度契合、體系建設高效協(xié)同、醫(yī)療資源充分利用、經(jīng)濟負擔減輕等優(yōu)勢[37]，因此農(nóng)村地區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合服務模式是大勢所趨。具體實施上可借勢發(fā)力，因地制宜，兼具普適性與靈活性，既不要否定傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的優(yōu)勢，也不能完全照搬西方社會化養(yǎng)老模式。家庭養(yǎng)老是農(nóng)村老年人最為接受的養(yǎng)老模式，可提供“經(jīng)濟保障、健康照護、生活照料和精神慰藉”等多方面的支持，具有不可替代性[38]。兼顧沿襲孝道傳統(tǒng)文化和體現(xiàn)社會制度及體制，可提供適應當?shù)孛袂榈尼t(yī)養(yǎng)結合服務方式，如以社區(qū)為依托的家庭養(yǎng)老或者就地醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老。