我國農村地區醫養結合服務的現狀分析

郭佳鈺，馮 丹，侯惠如，丁 瑜，沈 晨，周 琳

（解放軍總醫院，北京 100853）

我國是發展中的人口大國，近年來老齡化趨勢加劇。2018 年全國65 歲以上老年人口占總人口的11.9%，其中約60%的老年人口居住在農村[1]。農村老年人口規模大、數量多，與城市老年人相比，其經濟基礎相對薄弱，社會保障相對落后，醫療服務可及性相對較差；加之，隨著年輕人外出務工，農村留守的多是老年人和兒童，養老困境更重，農村醫療養老問題成為迫切需要解決的問題之一。醫養結合的“醫”是以提供健康（慢性病）管理、突發病的應急處置、康復護理、營養配餐和健康宣教為主的長期的、持續的醫療干預；而“養”即是指為獨居的、失智失能的老年人提供生活照料和協助。近年來在城市地區開展了許多關于醫養結合方面的試點及研究，而面臨養老和醫療雙重困境的農村地區相關的探索及研究則相對不足。本文通過梳理及分析我國農村地區老年人的醫養結合服務需求現狀、發展優勢及面臨挑戰，提出針對性的對策建議，探討普適靈活的農村醫養結合發展之路。

1 我國農村地區醫養結合需求現狀及影響因素

1.1 需求現狀

全國范圍內，青島、北京、上海等城市作為醫養結合早期試點地區，發展較快，實施效果較好。近十年來，農村人口老齡化的速度和程度超過了城市，全國各地農村地區對醫養結合服務需求進行了有益探索，但農村地區的醫養結合養老服務發展明顯滯后，存在城鄉倒置、地域發展不平衡等問題。

我國農村老年人對于醫養結合的需求經歷了從無到有，逐漸發展的過程。有調查顯示[2]，我國農村老年人醫養結合需求率較低，支付意愿不夠強烈，衛生服務資源利用率低。近年來，隨著農村經濟發展，農村老年人醫養結合需求不斷增加，但由于農村醫養結合養老服務資源欠缺，因此受益人群有限。有研究顯示，大部分農村老人除了新農保的補助外，沒有能夠享受到其他醫養結合的社會養老服務[3]。部分學者認為，無論是醫療衛生還是養老服務，政府應發揮托底作用，主要對農村“五保”“低?！焙透啐g老人投入一定的養老資源，提供基礎性的保障[4]。

農村老年人醫養結合需求的增加，隨之也對醫養服務需求不斷細化。山東[5]、河南[6]、重慶[7]等多地農村調查顯示，農村老年居民中醫養結合需求排在前列的為醫療保健服務、生活照料需求和精神慰藉需求?？梢姡吮Ｕ仙娼】底罨镜男枨笸?，還延伸出心理健康等多層次的需求。

1.2 影響因素

宏觀層面上，地區的總體經濟發展水平及醫療養老條件會影響農村老年人的醫養結合需求。以醫療資源為例，雖然城市老年居民平均醫療費用較高，但由于農村地區衛生支出成本較高且農村居民常出現病情拖延，就醫的直接及間接成本在一定程度上削弱了其對醫養結合的需求。不同經濟發展水平的農村地區醫養結合需求也存在差異。西部地區的衛生服務資源利用率低于中東部地區[8]。

個體層面上，年齡、經濟、家庭等因素也會影響農村老年人對醫養結合資源的需求。老年人的健康進程存在較大的變動性，在不同的年齡階段對醫養需求不同。低齡老人勞動參與率最高，養老需求較低[9]。與中低齡老人相比，75 歲以上的高齡老人對醫養結合需求更為明顯[10]。個人經濟水平直接決定了老人對醫養結合資源的購買力和占有情況。經濟收入高的老年人有能力購買更多的醫養結合資源。但另有研究表明，收入對老年人醫養結合需求影響呈倒U 型結構，即隨著收入水平的增長，老年人對醫養結合的需求呈先增長后下降的狀況[10]。家庭因素會影響老年人對養老模式的選擇。家庭和諧，子女富足，老人傾向與子女同??；而家庭復雜，子女較少，老人則更愿意社會養老[11]。

2 在農村地區開展醫養結合服務的有利因素

2.1 國家政策的支持

隨著農村地區老齡化、慢病化、失能化的程度加深，各級黨委政府也不斷出臺文件和政策來應對農村老年人的醫養問題，醫養結合成為農村地區養老服務體系的發展趨勢?！笆濉币詠?，國務院先后發布了《關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35 號）《關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40 號）和《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》（國辦發〔2015〕84號）等文件，確定了我國未來養老模式中醫養結合的方向。2018 年國家衛生健康委員會職責中“擬訂應對人口老齡化、醫養結合政策措施等”為推行醫養結合服務模式提供了機構職能及政策保障。

近年來農村的醫療保險和社會保障制度也在逐步完善。在醫療保障上，2003 年我國啟動新型農村合作醫療（新農合），2016 年整合為城鄉居民基本醫療保險，截至2018 年，全國共有23 個省份全面實施。2016 年國家財政對新農合的補助標準為每人每年420元，住院實際報銷比例為50.1%[12]。在社會保障上，我國從2009 年開始實施新型農村社會養老保險（新農保），2014 年基本實現了農村普惠養老。該政策意味著年滿60 周歲的農民可以每月享受國家發放的養老金[13]。

2.2 農村醫養需求巨大

農村老年人口規模大、數量多，農村老年人醫養需求巨大。全國第六次人口普查數據顯示，農村60歲以上老年人口占全國老年人口的55.92%，占農村總人口的15.4%[14]。健康狀況上，農村老年人口高齡化、失能化、慢病化的程度均高于城鎮[15，16]?！吨袊】蹬c養老追蹤調查》數據分析顯示[17]，60 歲以上農村老年人的失能率為8.8%?！?018 年中國城鄉老年人生活狀況調查報告》顯示[18]，城鄉60 歲及以上老年人患有慢性病的比例為79.97%，且隨著年齡的增長，老年人患慢性病的比例和種類也隨之升高。與城市老年人相比，農村老年人的失能時間更長，高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病發病率更高[19]。

數量龐大、健康狀況下降的農村老年群體迫切需要一種滿足其需求的醫養服務。并且隨著社會經濟的發展，農村老年人的經濟條件和生活水平也不斷提高，也間接促進了醫養需求的提升。具體體現在就醫行為上，由于我國農村醫療保險的覆蓋率顯著提升，醫療保險的保障作用顯著改善了農村老年人的就醫行為[20]。因此，農村老年人既需要生活照料保證日常生活，也需要醫療服務維護健康狀況，兼顧了醫療和養老雙重功能的醫養結合服務成為了農村老年人的選擇。

3 農村地區開展醫養結合服務面臨的問題和挑戰

3.1 養老觀念相對落后

在農村的傳統養老觀念中，“養兒防老”“安土重遷”等觀念根深蒂固。家庭養老被認為是最為體面的方式，孤寡老人才會到養老機構養老。民政部數據顯示，我國在機構養老的老年人僅占1%左右，99%的老年人選擇家庭養老[21]。雖然鄉鎮設立有公立養老院，還有民營養老機構，但90%以上入住的是農村“五?！薄暗捅！睉簦鐣先说娜胱÷实蚚22]。與城市老年人相比，農村老年人對于其他新型養老模式接受度相對較低，入住養老機構還未受到廣泛認可，醫養結合型的養老方式還未被廣泛認可。

3.2 醫養經濟負擔較重

對于醫養需求不斷增長的農村老年人口，國家的保障力度仍顯不足?！?015 年中國衛生和計劃生育統計年鑒》顯示[23]，我國城市和農村的人均衛生服務費用分別為3234 元和1274 元。《2014 年中國老年社會追蹤調查報告》顯示[24]，城鎮居民社會養老保險為每月900 元，而農村老年人養老保險每月僅為60 元。雖然大部分農村老年人能夠享受國家醫保補貼，但仍然無力支付自付費用，因此小病不醫、大病難治的現象仍然存在。貧病交加，易形成惡性循環。2016 年農村因病致貧、因病返貧的比例高達42.6%[25]。新農保國家補貼的數額為月均55 ～100 元，而超過100 元的地區較少而且多集中于經濟發達的省份[26]。另外，農村城鎮化，勞動力遷移及入城后的經濟支出，使得農村子女不能給予父母足夠的經濟和人力支持。慢病、康養也是一個長期的過程，農村家庭難以承擔持續的經濟支出。

因此，雖然國家在農村醫療養老領域已投入大量的資金支持，農民依然無力承擔余下的高昂費用，對于入住費用高額的醫養結合養老機構更是望而卻步。醫養結合服務需整合當地衛生及養老資源，消費層次更高，投入成本更大，使得原本醫養資源短缺的農村地區面臨更大的經濟負擔。

3.3 醫養結合機構缺乏，醫養服務銜接脫節

農村地區醫養結合機構是農村基層衛生機構及養老機構的延伸及優化。城市醫養結合養老服務資源豐富，農村地區醫養結合養老機構相對缺乏，分布不均。醫療衛生資源的城鄉配置上，2018 年城市每千人口醫療機構床位數是農村的1.9 倍[1]。養老資源配置上也存在城鄉倒置的問題。如第一批試點地區青島，城市養老機構144 個、養老床位2.4 萬張，而農村養老機構只有96 個、養老床位1.3 萬張[27]。醫養結合服務設施覆蓋率上，我國城市達80%以上，農村僅為40%[28]。

醫養服務需求與現有供給之間存在結構性矛盾。現有的醫養機構數量不足，有需求的老年人無法或無力承擔入住養老機構。如北京有400 多家可進行醫養結合的養老服務機構，但實際實施不足一半；上海有600 多家養老機構，僅90 多家可提供醫療護理服務[29]。由于機構養老和醫療服務的脫節，目前我國養老院的床位空置率已達到48%[6]。另外，農村老年人存在養老和醫療服務需求分離的問題。醫養結合中醫療衛生、社保、民政3 個部門主次責任劃分不明。醫療養老各自為政，缺乏溝通，導致養老及醫療機構出現功能單一現象，不能實現資源的有效共享和最大化利用。

3.4 醫養結合服務人才缺乏

醫養結合服務需要從業人員同時承擔醫療和養老工作，特別是失能、失智老人的醫養服務對復合型人才的要求更高，不僅要具有基礎的生活照料、日常保健知識，還需掌握一定的醫療、護理、康復技術[30]。而目前由于工作環境相對較差、勞動與收入不匹配、執業化風險加大及人才隊伍補充不足，農村高素質的專業醫養人才缺乏，阻礙了農村地區醫養結合服務的發展。2018 年，城市每千人口衛生技術人員數是農村的2.4 倍，農村地區每千人口執業醫師數和注冊護士數分別為1.82 人和1.80 人，遠低于城市的4.01人和5.08 人[1]。注冊護士數也未達到《全國護理事業發展規劃（2015-2020）》中3.14 人的預期目標[31]。并且，近年來農村專業醫療衛生人員在隊伍建設、醫技水平和工作積極性等方面相對薄弱[32]。農村養老機構中的工作人員通常是當地招募的中年人員，更加缺乏養老專業知識和技能培訓。醫養人才隊伍的短缺更加限制了農村地區醫養結合服務的發展。

4 對策及建議

4.1 轉變養老觀念，滿足農村養老消費需求

隨著農村人口老齡化和失能化程度加深，農村養老照護和醫養結合需求巨大。并且社會形態的改變和經濟水平的發展，使農村傳統的養老觀念受到沖擊，農村老年人的養老思想和消費觀念也在一定程度上受到影響。醫療康復、營養保健、娛樂健身正成為老年消費的新增需求點。農村老年人在滿足基本日常生活需要的基礎上，同樣具有精神娛樂的需求，這也對養老服務市場提出了更高層次的要求。隨著年齡的增長，老年人對醫養結合的需求增加，并且受經濟和家庭等多方因素的影響其醫養需求可能不再是基于主觀意愿形成的彈性需求，而是一種基于現實需要形成的剛性需求[10]。老年人選擇養老方式會由主動變為被動，或隨子女遷移，或進入養老院養老[33]。

對于老年人群不斷增長的醫養需求，政府應主動扶持，加強醫養結合養老服務模式的宣傳?？赏ㄟ^宣傳欄、短視頻等農村居民喜聞樂見的形式開展，讓農村老年人及其家庭意識到健康老齡化對于養老的重要性，逐漸接受醫養結合養老模式，享受更為健康、愉悅的晚年生活。

4.2 完善農村醫療社會保障，減輕養老經濟負擔

近年來，我國相關部門出臺了多項醫養結合的政策法規，明確提出醫療衛生與養老服務相結合和具體的實施形式。對于醫養結合的參與部門，可明確公共衛生醫療機構在醫養結合中的主體責任和主攻方向。目前我國農村地區普惠的醫療養老政策已廣泛鋪開，盡管國家在醫養領域的財政支出較大，集體補助及各類商業保險也發揮了部分作用，但農村居民自身的經濟負擔仍較重。

發展醫養結合服務模式的核心在于解決支付問題。養老保險上，實行多渠道籌資模式并力爭制度化，政府補貼、集體補助、個人繳費等各方按比例承擔相應費用，經濟發達程度不同的地區比例有所不同。在財政允許的情況下逐漸增加養老金的政府補貼額度，進行梯形發放，如西部貧困地區多發，東部發達地區少發，每年再按照比例增加，直到達到最低生活保障的標準[34]。明確繳納費用、服務內容和承擔人員的服務鏈，形成體制、機制、支付、服務的銜接，另外積極探索民辦民營的微利型農村醫養結合養老服務產業，適度開發中、低端農村醫養結合養老市場[35]，實現醫養結合服務的落地。

4.3 完善農村醫養結合資源配置，利用智慧養老助力

與城市相比，農村醫養結合機構數量相對較少，設施覆蓋率相對較低，醫養專業人員相對不足?；A設施上，可在農村現有機構的基礎上改建、擴建，或者將醫療養老機構共建。如村鎮醫務室和農村幸福院共建，雙向簽約，形成一站式服務，可同時提供生活照顧及醫療護理服務，既不會造成巨大的經濟支出，也可兼顧農村醫療養老的實際問題。專業人員上，可從農村已有的醫護專業人員中進行高素質的醫養結合人才的選拔。近年來鄉村醫生隊伍的總體素質和能力在逐漸提升，著力解決其勞動與收入不匹配、執業化進程緩慢等問題，為其提供穩定的工作環境，可吸納這部分專業人員進入醫養結合服務領域，充實醫養結合人才隊伍。

另外，隨著我國互聯網技術的蓬勃發展，“互聯網+”醫療養老相關產業也應運而生，也為農村醫養結合服務的推廣提供了助力。在我國臺灣地區南投縣社區遠程監控服務模式中，縣醫院作為服務提供者，與社區、居民形成了一體化的有效銜接，模式中的社區生命體征監測系統和緊急求助系統在日常生活和急難服務中發揮了重要作用[36]。因此，發展農村醫養結合服務模式，醫療條件相對完善的地區醫院可作為服務提供者，在已有信息平臺的基礎上構建智慧養老平臺網絡，利用信息平臺、移動設備等通訊手段，打通村鎮社區、居民的信息壁壘，形成服務提供者—社區—老年人的服務鏈，既可解決村鎮社區就醫資源缺少、專業人員缺乏的現狀，也可改善供需不匹配、醫療服務不完善的矛盾，整合了醫療和養老資源，增加服務的時效性及靈活性。

4.4 探索因地制宜、普適靈活的農村醫養結合服務模式

醫養結合服務具有需求與服務高度契合、體系建設高效協同、醫療資源充分利用、經濟負擔減輕等優勢[37]，因此農村地區發展醫養結合服務模式是大勢所趨。具體實施上可借勢發力，因地制宜，兼具普適性與靈活性，既不要否定傳統養老方式的優勢，也不能完全照搬西方社會化養老模式。家庭養老是農村老年人最為接受的養老模式，可提供“經濟保障、健康照護、生活照料和精神慰藉”等多方面的支持，具有不可替代性[38]。兼顧沿襲孝道傳統文化和體現社會制度及體制，可提供適應當地民情的醫養結合服務方式，如以社區為依托的家庭養老或者就地醫養結合機構養老。