醫患雙方對“藥品零加成”政策改革的認知
——以上海某三甲醫院為例

朱麗莉，孫自學，李群益，張留弟，吳劼珉，傅媛媛，張傳政，廖祖達

（復旦大學附屬華山醫院，上海 200040）

1997 年，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中提出，調整醫療機構收入結構、降低藥品收入在醫療機構收入水平比重，合理控制醫療費用的增長幅度，醫療收支和藥品收支實行分開校算、分別管理。2012 年4 月，國務院辦公廳在年度工作安排中明確提出，以縣級醫院為主要對象，統籌推進公立醫院改革的各項措施落實到位，取消藥品加成政策進入了實際操作階段。2013 年，上海市4 家新建郊區三級醫院作為試點醫院，開展“藥品零加成”試點工作，建立藥品集中采購、配送、藥房獨立等管理模式。

藥品零加成政策的實施對于公立醫院補償方式、醫患雙方收支結構、患者就醫體驗等均產生不同程度影響。本研究以上海市首批推行“藥品零加成”政策醫院為研究對象，分析醫患雙方對“藥品零加成”政策實施的認知，為完善相關政策提供依據。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

本研究以醫護人員、患者作為調查對象。醫務人員采用分層抽樣方法，依工作屬性將其分為醫師、護士、醫技、行政4 類，并按照6:2:1:1 的比例進行抽樣調查，共發放醫務人員問卷200 份，回收196 份。門診患者采用隨機抽樣的方式進行調查，發放患者問卷200 份，回收率100%，調查對象均為自愿參加。

1.2 調查工具

1.2.1 一般問卷資料

由課題組根據研究目的自行設計，主要包括性別、年齡、學歷、職稱、收入、工作崗位、掛號種類、支付方式等。

1.2.2 認知評估問卷

采用聚類分析的方法，確定認知指標，在分析的基礎上，將醫務人員問卷指標分為6 大類，分別為政策支持度、政策合理度、是否緩解醫患矛盾、勞動價值、職業影響、管理效率。問卷共計11 個問題，編號為V1-V11，按類別進行劃分，V1-V2是表示對醫藥分開政策的支持度，V3-V4表示醫藥分開政策的合理度，V5-V8針對醫藥分開政策能否緩解醫患矛盾，V9為勞動價值體現，V10為職業影響，V11為管理效率。6 類指標由非常不同意到非常同意，分為5 個等級，量化分值為1 ～5。此外，對6 大類指標給出支持與否綜合選擇。

患者問卷指標分為3 大類，分別為政策支持度、政策合理度、是否緩解醫患矛盾。問卷設計共計8 個問題，將調查問卷中的問題1 至8 編號為A1-A8，按類別進行劃分為A1-A2是表示對醫藥分開政策的支持度，A3-A4表示醫藥分開政策的合理度，A5-A8針對醫藥分開政策能否緩解醫患矛盾。3 類指標由非常不同意到非常同意，分為5 個等級，量化分值為1 ～5。此外，對3 大類指標給出支持與否綜合選擇。

1.3 統計分析

應用SPSS 22.0 的統計學軟件，采用描述性分析、單因素方差分析、t檢驗等相關方法，對調查數據進行分類匯總，并做統計學分析。

2 結果

2.1 醫務人員認知情況

信度檢測結果顯示，整體Cronbach'sα值為0.862，項數為11 項，這表示整體可信度較高，醫務人員6 大類評估指標詳見表1。

表1 醫務人員對藥品零加成政策的認知情況

政策支持度方面：不同年齡、學歷的醫務人員的政策支持度差異無統計學意義（P＞0.05），不同職稱、崗位、收入的醫務人員政策支持度差異有統計學意義（P＜0.05）；藥品零加成或政策合理度方面：不同年齡、學歷、職稱、收入、崗位的醫務人員政策合理度差異無統計學意義（P＞0.05）；緩解矛盾方面：不同學歷的醫務人員差異無統計學意義（P＞0.05），不同年齡、職稱、收入、崗位的醫務人員差異有統計學意義（P＜0.05）；職業影響方面：不同職稱、收入的醫務人員差異無統計學意義（P＞0.05），不同年齡、學歷、崗位的醫務人員差異有統計學意義（P＜0.05）；藥品管理效果方面：不同年齡、學歷、職稱的醫務人員差異無統計學意義（P＞0.05），不同收入、崗位的醫務人員差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 患者認知情況

本次問卷的信度檢測結果顯示， 整體Cronbach’sα值為0.725，項數為8 項，表示整體可信度較高，結果見表2。

表2 患者對藥品零加成認知情況

在藥品零加成政策支持度方面：不同年齡、學歷、收入、醫保種類的患者差異無統計學意義（P＞0.05）；在合理度上：不同學歷患者差異無統計學意義（P＞0.05），不同年齡、收入、醫保類型的患者差異有統計學意義（P＜0.05）；在緩解矛盾上：不同年齡、收入的患者差異無統計學意義（P＞0.05），不同學歷、醫保種類患者差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 醫患雙方認知細化

醫患雙方對政策的認知程度量化指標得分見表3。就醫務人員而言，得分均值相對較低的指標為政策合理度及勞動價值2 個維度，藥品零加成一定程度上影響了醫務人員的收支結構，勞動價值維度較低，表明較多醫務人員認為政策降低醫務人員收入，且缺乏彌補醫務人員的勞動價值損失的政策。政策合理度主要表現在掛號費等醫療服務價格提升、政策落實合理程度，分值較低僅為2.1，反映出醫務人員對提升掛號費用作為補償方式持相對消極的態度。

就患者而言，政策支持度、合理度及緩解矛盾的得分均值相對較高，分別為3.5、3.4、3.1。緩解矛盾主要體現在降低費用、合理就醫等方面，反映出患者認為該政策對于緩解藥費、合理就醫有一定的積極作用，但作用相對有限。

表3 醫患雙方政策認知得分指標量化

3 討論

3.1 醫務人員對藥品零加成政策及其能緩解醫患矛盾認可度較高

結果顯示，醫務人員在支持度及緩解醫患矛盾兩項指標的認知平均得分分別為3.2、3.5，表明醫務人員對醫藥分開政策的實施普遍持支持態度，不同年齡、學歷醫務人員的支持度差異無統計學意義；而不同職稱、個人收入和工作崗位的醫務人員對“藥品零加成”政策的實施的支持差異有統計學意義：高級職稱、初級職稱以下的醫務人員，個人月收入在5000元以下及10,000 元以上的醫務人員，臨床醫師、醫技人員及行政人員普遍對“藥品零加成”政策持支持態度。

在藥品零加成政策緩解醫患矛盾上，醫務人員對“藥品零加成”政策緩解矛盾普遍持支持態度。具體而言，不同學歷醫務人員對緩解矛盾的認知醫務人員差異無統計學意義；而年齡、職稱、個人收入和工作崗位不同的醫務人員對緩解矛盾的認知差異有統計學意義：中高級醫務人員、個人月收入在2000 ～5000元及10,000 元以上的醫務人員對“藥品零加成”政策能夠緩解矛盾認可度更高。

3.2 醫務人員對政策的合理度及其勞動價值的認可度偏低

在藥品零加成政策合理度上，醫務人員的平均評分為2.1，在體現醫務人員勞動價值上，醫務人員的評分為3.0，表示醫務人員對“藥品零加成”政策的實施合理度及其勞動價值的認可度偏低，而不同年齡、學歷、職稱、個人收入和工作崗位的醫務人員對兩項指標的認可度差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.3 對青壯年和不同學歷的醫務人員認為政策對職業有影響

在藥品零加成政策對職業影響上，醫務人員的平均分為3.2。不同職稱及收入的醫務人員對“藥品零加成”政策對職業的影響的認知差異無統計學意義，而不同年齡、學歷的醫務人員對職業發展影響的認知差異有統計學意義：①青年和壯年的醫務人員普遍認為“藥品零加成”政策對職業有一定影響；②大專及以下、本科和博士的醫務人員認為“藥品零加成”政策對職業影響較大。

3.4 對政策的認知度高有利于提高藥品管理效率

在藥品零加成政策是否提高醫院藥品管理效率上，醫務人員的平均分為3.2，表明醫務人員普遍認為“藥品零加成”政策能夠提高管理效率。不同年齡、學歷的醫務人員對“藥品零加成”政策能否提高管理效率差異無統計學意義，而不同個人月收入和崗位人員對“藥品零加成”政策能否提高管理效率的認識差異有統計學意義：①個人月收入在2000 元以下及10,000 元以上的醫務人員更認可“藥品零加成”政策能夠提高管理效率；②臨床醫師、醫技人員及行政人員更認為“藥品零加成”政策提高醫院管理效率。

3.5 患者對政策支持度及合理度認知相對較高，對緩解醫患矛盾認可存在程度差異

患者藥品零加成政策支持度及合理度均值分別為3.5、3.4，患者對“藥品零加成”政策的實施普遍持支持態度。不同年齡、學歷、個人收入、門診類別和工作崗位的患者對“藥品零加成”政策的支持差異無統計學意義。在合理度上，患者認為“藥品零加成”政策的實施比較合理。具體而言，不同學歷患者對“藥品零加成”政策是否合理差異無統計學意義，但不同年齡、收入情況、醫保情況患者的認知差異有統計學意義：年齡高的患者、收入高的患者以及本市醫?；颊邔Α八幤妨慵映伞闭叩膶嵤┖侠矶日J知更高。

藥品零加成政策的實施切實有效地降低患者的醫療費用[1]，但緩解醫患矛盾的均分為3.1，提示仍有較多患者認為政策緩解就醫難的效果相對有限。統計顯示，不同年齡、個人月收入和門診種類的患者對“藥品零加成”政策能否緩解醫患矛盾的認識差異無統計學意義，而學歷和支付方式對“藥品零加成”政策能否緩解醫患矛盾的認識差異有統計學意義：①學歷高的患者相較學歷低的患者更認為“藥品零加成”政策能夠緩解醫患矛盾；②本市醫?；颊呦噍^自費和外地醫保的患者更認為“藥品零加成”政策能夠緩解醫患矛盾。學歷較低患者，普遍不了解零加成政策，醫療政策、醫療信息具有較強的不對稱性?；颊咦鳛樾畔⒎菍ΨQ方，信息了解度較低，應依托信息化手段，增強宣傳，實現公立醫院收支追蹤機制、價格透明政策，增強患者政策了解度，有效避免患者高價購藥，一定程度上緩解患者看病貴的問題，增強患者就醫信心。外地患者醫保報銷的較大差異沖淡了零加成政策的紅利，應盡快完善跨區域醫保報銷政策。

4 政策建議

4.1 提高醫務人員勞動價值

調查結果顯示：醫務人員普遍認為，取消藥品加成，一定程度上影響勞動價值。公立醫院補償逐漸將服務收費、藥品加成收入和財政補助3 個渠道改為服務收費和財政補助2 個渠道，醫療服務價格將是執行藥品零加成后的主要補償方式。但科室的服務、掛號費調整幅度較小，很難實現缺補平衡。藥占比相對較大的科室在取消藥品加成后，空缺相對較大。對于績效相對單一的醫務人員，藥品零加成對其價值影響相對較大。體現醫務人員的價值是政策實施的重要內容之一[2]，對于因取消加成導致醫院減少的收入部分，需要通過增加業務量、改變收入結構等方式來進行調整[3]，可參考上海申康醫院發展中心自2006 年起推行的院長績效考核等[4]。對于三級醫院，應著重關注和解決疑難病癥和復雜性手術，并以此推動醫院不斷增強服務能力、不斷改善運行效率[5]。醫院應持續做好成本控制，鼓勵“多勞多得”的分配方式。在不減少收益的情況下，促進效益最大化。此外，注重院內再分配關系，績效分配傾向于收支單一的醫務人員，以及取消加成后收支空缺較大的科室。

4.2 完善跨區域醫保結算制度

人力資源社會保障部、財政部、衛生計生委聯合印發的《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》有效推動了跨區域醫保結算，長三角地區經歷城市試點、區域推廣后，跨區域醫保結算取得良好成效?？鐓^域門診醫保結算受各地醫保報銷目錄、協調管理不統一的影響較大。建議醫保等部門盡快推出全國范圍內基本醫療保險用藥范圍管理辦法，統一用藥范圍及結算標準，落實零差價下門診患者實施結算。

4.3 增強財政補償措施

問卷顯示，在實行“藥品零加成”后，醫務人員對政策合理度的得分為2.1，提示醫護人員認為補償合理程度相對較低，醫療機構公益性及政府補償相對不足的大背景下[6]，需加大政府衛生支持的投入力度，側重對醫療機構的補償，以緩解目前醫療資源分布不均、供需不平衡的局面，從而使患者的支付費用得到合理控制。公立醫院要維持穩定的日常管理運作，財政的有力支撐和補償到位是必要的前提。同時也應優化醫療服務的收費結構，完善與監管價格形成機制，實現公開透明的管理格局[7]，實現既定目標。合理的政府財政補貼，調整醫療服務的勞務價格，優化藥品供應鏈以降低醫院運行成本，使公立醫療機構的收支達到基本平[8]，明顯優化改善管理結構。