美國整合醫療對我國醫聯體建設的啟示

劉 俐，冷 瑤，鄧 晶

（重慶醫科大學公共衛生與管理學院/醫學與社會發展研究中心/健康領域社會風險預測治理協同創新中心，重慶 400016）

整合醫療作為改善服務獲取、質量和連續性的有效手段，已成為世界各國醫療衛生改革趨勢[1]。按照參與主體，整合醫療的利益相關者主要涉及政府、衛生服務提供者和患者三方，其分別作為醫聯體的積極推動者、關鍵構成者和主要服務對象，平衡各方利益，從而促進三方協同合作對推動醫聯體的建設起著決定性的作用。國外整合醫療開展較早，經驗較為豐富，如美國二十世紀六七十年代就開始了整合醫療的探索，責任醫療組織（Accountable Care Organizations, ACOs）是美國目前熱門且開展效果較好的整合醫療模式[2],該組織有效實現了三方協同，在提質降費方面發揮了積極作用。我國以醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）為載體促進醫療整合，以實現醫療衛生服務的可及性、均衡性和持續性。2020 年7 月9 日，國家衛生健康委發布的《關于印發醫療聯合體管理辦法（試行）的通知》（以下簡稱“管理辦法”）明確提出醫聯體建設應“堅持政府主導”“內部建立完善分工協作與利益共享機制”“堅持以人民健康為中心”等要求。通過對ACOs 的組建運行機制進行分析的基礎上，結合我國醫聯體發展現狀以及存在的問題，提出進一步完善我國醫聯體建設的建議。

1 整合醫療的概念闡述

整合醫療是整合服務的管理組織，根據人們需要協調衛生部門內外不同層級和不同地區的資源，使人們能夠連續獲得健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復和臨終關懷全生命周期服務，同時保證衛生支出可控和服務質量跟進[3]。整合醫療形式多樣，各國由于國情差異形成了不同的整合模式。美國責任醫療組織是美國整合醫療的代表模式之一，由?？漆t生、全科醫生、醫院和其它醫療保健提供者聯合為指定人群提供健康全過程服務。并對服務質量和成本負責[4]。而醫聯體是我國整合醫療探索的主要表現形式之一，2013 年國家衛計委對醫聯體的定義為，將同一區域內的醫療資源整合在一起，由一所三級醫院聯合若干所二級醫院和衛生服務中心組成的區域醫療聯合體[5]，以促進資源的合理分配和患者的有序就醫。但不論何種整合形式，降低醫療成本，提升醫療服務質量和效率，實現人群健康促進和延續的目標卻是一致的。

2 美國責任醫療組織運行機制特征

運行機制是與人、財、物相關的準則制度靜態因素與各因素之間相互動態關系的總稱，決定組織的結構模式與行為方式。美國責任醫療組織運行主要關乎政府、醫療機構、患者三大利益相關體，其運行機制由以政府主導的激勵政策體系，以衛生服務供方為主體的協同機制和以患者為中心的服務競爭機制構成，機制之間相互關聯、相互促進，共同促進整合醫療的發展，以實現資源整合效率。

2.1 政府主導下的政策激勵體系是構建整合型醫療的基礎保障

構建整合型醫療需要加強政策體系建設，集中和統籌各方資源，實現全局規劃發展。以政府為主導，從組織的建立、運行以及有序競爭維度，完善風險激勵、質量監管和反壟斷等各項政策措施，為整合醫療發展提供堅實的基礎保障。

首先，引導組織建立激勵措施。為激勵不同衛生服務提供者參與整合醫療組織，美國醫療保險和醫療救助服務中心( Centers for Medicare ＆Medicaid Service， CMS)制定了共享結余（Medicare Shared Savings Program， MSSP），對ACOs 整體實行“總額預付，結余/超支共擔”醫保支付政策。根據ACOs 風險承擔能力和意愿，按照“高風險高收益”的原則，該計劃包含了多樣化激勵模型以供選擇，在滿足質量績效考核的基礎上，可獲得相應的收益。在單邊模式下，ACOs 只共享結余不分擔損失；在雙邊模式下，則結余共享，損失共擔，其中最大可獲得結余部分的75%，損失分擔比例最高也達到年基準總費用的15%。通過強化對ACOs的激勵措施，2012-2018年，ACOs 獲得的共享儲蓄總額從3.15 億美元上升到7.99億美元[6]，有效實現了醫?？刭M的目標。

其次，保證組織高效運行的質量保障和監管措施。CMS 從四個領域對ACOs 的運行效率和質量進行量化評價[7]，分別是患者/照護者體驗（8 項）、護理協調/患者安全（10 項）、高危人群的臨床護理（5 項）和預防保?。? 項）。其中每個領域指標達標率必須≥70%[8]，作為ACOs 獲得績效支付的重要衡量標準之一，且隨著時間推進，CMS 會根據達標情況決定是否繼續和ACOs 進行合作。同時，為防止ACOs 過度擴張從而出現壟斷局面，美國聯邦貿易委員會與司法部于2011 年10 月正式發布了關于ACOs 組織參與醫療節余分享計劃的反壟斷政策聲明[9]，防止部分ACOs 蓄意哄抬醫療服務價格，保護醫療保險受益人權益。

2.2 以衛生服務供方為主體的協同服務機制是形成整合型醫療的核心

形成整合型醫療需要協調各級各類衛生服務提供者，實現醫療服務協同。以衛生服務供方為主體，從利益分配方案，有序轉診程序和基于循證指南的診療服務方面協同服務資源，集中管理，以提高協同服務能力建設，從而提升整體服務效率，是形成整合型醫療的核心。

首先，科學的利益分配方案促進利益協調。ACOs可根據自身實際運行情況制定滿足個體計劃目標的分配計劃，從而有效促進各方通力合作?？傮w而言，ACOs 共享儲蓄分配額被分解為醫院、初級保健醫生和專家，而醫生所得報酬是根據工作數量與質量綜合而定。在分配計劃中，平均而言，ACOs 計劃向其初級保健提供者，專家和（或）醫院提供63%的儲蓄，33%投向基礎設施，而計劃向其初級保健提供者和專家提供大于50%儲蓄的ACOs 更有可能產生節余[10]。因此，為了節省醫療成本，ACOs 向衛生服務提供者（特別是初級保健醫生）分配大量的節余。

其次，有序的患者分類和轉診過程促進各項資源協作。不同形式的ACOs 基本形成了有序的轉診模式。其中，Atrius Health 的協作模式[11]具有一定的代表性。Atrius Health 是一個由多種醫療專業實踐、家庭保健和臨終關懷組成的非營利性整合型醫療組織，為超過70 萬患者提供了有效的、高質量的、協同式的互聯護理系統，于2012 年加入Medicare ACOs。該組織為提高協作效率、改善患者服務體驗，在組織內部制定了患者轉介模型。這個過程始于患者尋求醫療衛生服務，醫務秘書安排每位新病人和臨床醫生之間進行簡短的會談，臨床醫生完成一項簡短的評估，其中包括患者現在和過去的行為健康問題（例如藥物濫用）和衛生服務利用情況。每次會談之后，臨床醫生都會按嚴重程度對患者進行排名，以決定患者去向，將不太復雜的患者轉診至社區服務提供者（原有患者就診由臨床醫生根據疾病情況直接安排去向）。如果患者被轉診到社區服務提供者，分診負責人會將轉診信傳真給衛生服務提供者，并通知患者已轉診，社區衛生服務提供者負責聯系患者以安排預約。此外，相關專業人員將領導每周的病例會議和分診審查會議，以確保整個轉診過程的高效高質運行。

最后，基于最佳臨床證據的診療方案促進診療過程協同。在整合型醫療組織內采取統一的基于證據的診療則能有效減少衛生服務提供者之間以及提供者與患者之間的摩擦，從而提升運行效率和質量。Atrius Health 為促進一致的、以解決方案為導向的護理提供，由60 名臨床醫生組成的小組以及其他員工通過協作，開發了涉及12 個障礙領域（如失眠、癡呆癥等）的以證據為基礎的診療指南，這些指南有助于制定針對每個患者需求的治療計劃，驅動著治療過程。該治療計劃由醫生和患者共同制定，臨床醫生不需要嚴格遵循指南，但要在合理的指南偏離范圍內，并記錄診療過程中的異常情況，以持續改進診療方案。此外，臨床醫生每周會召開病例會議，就治療無效患者、治療目標問題展開討論。而醫生委員會每年召開2 次會議，根據實際情況審查和修訂指南。為確保一線醫務人員以及患者能遵守并適應新模式，Atrius Health制定了針對性的培訓計劃，指導臨床醫生在整個過渡過程中采取循證指南措施對患者進行診療。

2.3 以患者為中心的服務競爭機制是整合型醫療成功的關鍵

整合型醫療成功的關鍵在于患者，作為醫療整合的主要服務對象，一切醫療活動都必須要以患者為中心，形成良性服務競爭機制。美國ACA 法案明確規定ACOs 要堅持以患者為中心的原則，并將患者服務體驗與患者安全納入質量考評體系，是ACOs 獲得結余獎勵的重要衡量指標之一。此外，患者仍然享有就醫自由權，可以選擇是否在同一個ACOs 內或是否在ACOs 內就診，這使得醫療保健提供者不得不加強合作，通過高質量低成本的服務吸引更多醫保受益人。

3 我國醫聯體發展現狀和存在的問題

3.1 醫聯體建設現狀

自2013 年國家首次提出建立醫聯體以來，我國醫聯體的建設便迅速發展起來。從醫聯體運行模式來看，根據各級醫療機構間人、才、物、管理等要素的融合程度，形成了集團化、委托代管、聯合兼并等多種形式的運行模式，并根據運行模式的不同大致可以劃分成緊密型、半緊密型和松散型醫聯體。其中，以松散型醫聯體建設為主[12]。隨著醫聯體建設經驗的逐漸完善以及在我國的全面推開，醫聯體建設也取得了一定的成效。相關研究顯示，醫聯體改革實施以來，我國基層患者人數和病床使用率均增加，且雙向轉診實施成效顯著，其中鎮江康復集團上轉率高達95%[13]。居民基層首診比例得到提高，研究顯示，66.6%的慢性病患者有社區首診意愿[14]，醫院綜合效益也得到了提升[15]。

3.2 醫聯體建設存在的問題

3.2.1 以政府外部政策推動為主，配套激勵不足

我國醫聯體的建設主要是以政策外部推動為主要手段[16]，加強醫療機構自發參與的引導和激勵措施不足，以醫保支付方式改革為主的激勵約束機制是促進整合醫療建立的重要條件。我國部分地區形成了醫聯體建設典型模式[17，18]，但仍以不涉及各級衛生服務提供者利益分配的單獨醫保支付方式為主，有些地方雖探索實行以醫聯體為單位的“結余分享，超支分擔”總額預付制，但分享比例較低，超支甚至全額由醫聯體負擔[19],達不到激勵效果。同時對醫聯體的考核指標量化程度低，考核主要體現在上下級資源協調數量上，考核體系不完善，監管主體單一，直接影響醫聯體整體運行效率。

3.2.2 衛生服務提供者聯合動力不足，內部協作不暢

我國醫聯體的建設整而不和的關鍵問題在于內部缺乏科學的利益共享分配機制，以大醫院為主導的利益分配結構，造成衛生服務提供者聯合動力不足。加上各級各類衛生服務提供者的醫療服務存在同質性，特別是大醫院大病小病都能治，競爭加劇。同時，醫聯體內部缺乏規范的協作和明確的患者轉診程序，患者的轉診更多的是由當時接診醫生的主觀判斷來確定患者下一步的去向，各級醫院可能會根據資源和技術條件，對于某類疾病或者患者的后續康復治療有不同的診療方案，內部協作不暢。

3.2.3 患者對醫聯體建設參與度不夠，以患者為中心的服務落實程度有待加強

我國醫聯體建設相關信息更多的是在醫方或領導層面傳遞，患者對醫聯體的認知不足[20]。而且在不了解信息的情況下，患者可能會擔心加入醫聯體是否會限制就醫選擇，從而影響患者對醫聯體建設的支持度。患方評價作為醫聯體績效考核指標所占比重?。▋H占醫聯體指標體系的1/31）[21]，對醫聯體績效評價影響不大。同時，我國醫聯體網格化布局逐漸開展，雖然《管理辦法》提出三級醫院、婦幼保健等機構可以跨網格提供服務，但在缺乏明確的制度安排下，患者的就醫自主權保障仍存在不確定性。

4 ACOs 運行特征對我國整合醫療及醫聯體建設的啟示

4.1 ACOs 與醫聯體運行特征比較

美國責任醫療組織與我國醫聯體具體的運行過程存在差異性。ACOs 是美國政府推動醫保支付改革，從而促進資源自愿整合的產物,而我國醫聯體是在政府政策倡導下，各地醫療機構自行探索形成，醫保支付改革后行甚至有的至今仍未行。同時，ACOs 是建立在利益共同體的基礎上，共同的利益是實現內部協調的基礎，而我國醫聯體建設中公立醫院和基層醫療衛生機構的激勵機制不同向，存在利益沖突[16]，是實現醫聯體目標的重大障礙之一。此外，ACOs 是以患者為中心，服務跟著患者走，即根據患者的需要由衛生服務提供者自動協調資源、銜接服務。而我國醫聯體對患者的服務則是基于患者自身尋求醫療衛生服務，同時在內部協調不完善的情況下，患者自己在各級各類醫療機構之間來回跑，即便在建立了雙向轉診制度的基礎上，轉診也是流于形式，患者到基層開具轉診單后才能到大醫院就診，這無疑又給患者造成了額外的經濟負擔?？傊F階段我國醫聯體建設的主要出發點在于強基層，從而推動分級診療體系的建立，對需方健康改善關注略顯不足[22]。

雖然美國責任醫療組織與我國醫聯體的整合方式具有一定的差異性，但是整合的總體目標是一致的，都是以實現醫療服務質量和成本的雙贏為目標，這為經驗的汲取奠定了基礎。ACOs 和我國目前所重點推動建設的區域醫聯體都是為一定范圍內人群提供連續的可支付的高質量醫療服務，其政府主導下采取的風險激勵和質量保障措施，組織內部科學的利益分配和協作方案，以及以患者為中心的服務理念正是推進我國醫聯體建設進一步發展所需要努力做出改變的地方，對我國醫聯體的建設提供了有益啟示。

4.2 啟示

4.2.1 完善政府政策激勵體系，促進衛生資源有效整合

首先，加快醫保支付方式改革，激發醫療機構參與醫聯體建設熱情。實行醫聯體整體打包支付或區域醫?？傤~預付，是整合醫療形成的制度性前提。在總額預付的基礎上，探索按人頭付費、按病種付費等多種支付方式促進醫療機構統籌合作從而降低成本獲得醫保結余。加快結余留用政策實施進度和分配力度，適當降低或實行梯度化超支分擔原則，提高合作積極性。

其次，完善醫聯體考評和監管體系。加大醫聯體績效考核指標的量化程度，并將各部分指標達標率與預付制、結余留用政策相結合，實現提質降費的目標。注重對基層醫療機構的接診能力和服務質量進行考核，比如對常見病的診斷水平，對慢性病的規范化治療，以及服務能力在一定時間周期內的發展情況等，督促其不斷提升醫療水平。此外，培育和發揮專業性的行業機構對醫聯體的監督管理作用，注重患者對醫聯體的就醫反饋，完善多方評價和監管機制。

4.2.2 理順機構內部協調機制，增強衛生服務提供方協同動力

首先，在利益共享的基礎上建立合理的利益分配方案。醫聯體內可適當引入真實成本病種點數法[23]，該法重點是將醫聯體內不同等級醫療機構的共同病種和專屬病種采用調節系數區化，根據不同病種成本或實際消耗的衛生資源確定價值點數，結合各級衛生機構提供服務量，在此基礎上對預付總額和結余進行公平合理地分配。

其次，完善醫聯體內部協作和轉診程序，促進醫療衛生服務的有效銜接。在明確醫聯體內各級醫療機構的功能定位上，在醫聯體內搭建一個轉診平臺，負責轉診程序的制定、運行和監管，作為“上下聯動”的中轉站，由分診小組、專業信息人員、管理人員等組成，各司其職，保證轉診過程質量。

最后，建立標準化的治療模式與程序。在醫聯體內，各科室臨床醫生共同討論，以循證醫學和臨床指南為依據，推行針對不同疾病的臨床路徑一體化管理。同時采取指南巡講學術活動，促進各級醫院（特別是基層）的醫生可以更好地掌握診療規范，從而加強醫聯體內部協作，規范醫療行為，實現服務和健康的延續。

4.2.3 提高患者醫聯體建設參與度，推動衛生服務持續改進

讓患者參與到醫聯體建設中來，首要任務是在醫聯體、衛生服務提供者和患者之間建立起溝通機制。首先醫聯體內要有專門負責信息溝通的團體或負責人，由他們向衛生服務提供者（特別是一線醫務人員）進行培訓，培訓內容包含醫聯體建設背景、協作機制以及醫聯體的建立可以為患者帶來的益處等關鍵信息，以及患者的常見問題，并制作成材料直接對患者進行輸出。患者也可以通過電話、郵件或網站與醫聯體信息溝通團隊直接對話，增強患者認同感。同時，進一步加大患者在醫聯體建設中的話語權，發揮考核監管作用，從國家法規層面保障患者就醫自主權，推動衛生服務持續改進，實現醫聯體的共建共享。

醫聯體建設作為我國建立分級診療制度和促進人群健康延續的重要抓手，需要平衡政府部門、衛生服務提供者和患者之間的利益，三方協同合作。美國責任醫療組織有效實現了三方協同，該模式所采取的思路和措施值得借鑒，對推動我國醫聯體深入融合發展具有重要意義。