我國全科醫學人才培養的國際經驗與優化建議
——兼論江蘇省農村定向醫學人才培養模式

吳松婷 ，黃霍明 ，吳緒瑤 ，李 昂 ，談在祥 ，2*

（1.徐州醫科大學，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221006）

1 國外全科醫學人才培養經驗和啟示

1.1 英國

英國的國家健康服務體系（National Health Service，NHS）主要以醫院和社區為主體，后者主要以全科診所和家庭醫生兩種形式開展[1]。醫院與全科診所分工明確：診所負責門診，醫院負責急診、手術。不論是在醫院還是診所就診，居民的醫療費用均由政府承擔。全科診所的收入主要有以下來源：（1）人頭費：政府按診所的服務人數，以每人100～150英鎊/月的標準投入資金，這一部分約占總收入的65%；（2）附加服務獎勵：約占15%；（3）績效工資：按照一定的指標以績效考核制度進行績效工資的核定，約占20%[2]；（4）其他：政府撥給醫院的資金若有結余會下發給全科診所，進一步激勵全科醫生（GPs）自發地提供優質高效的全科服務，降低轉診率，通過減少醫院資金的消耗間接擴大全科診所的資金來源。此外，相比專科醫生較長的培訓周期，GPs 3年的規范化培訓和較為可觀的職業收入吸引著大批英國醫學生，英國的全科醫學本科教育與國內有一些相同之處，都是五年制教育體系，大致劃分為在校理論學習和臨床實習兩個階段，不同之處就是英國全科醫學生的臨床實習主要在社區，旨在使學生盡早了解全科醫學的學科特點與臨床診療思維，而我國大部分地區主要在三級甲等醫院。英國GPs接受高質量的醫學教育，培養模式可概括為“5+2+3”：醫學本科教育5年，基礎培訓2年、全科醫生培訓3年，其中2年的臨床基礎培訓包括至少6個科室的輪轉培訓，3年的全科醫生培訓分為18個月的醫院培訓和18個月的全科門診培訓[3]。關于培訓師資的要求，由英國政府統一制定，規定其至少有5年的執業經歷且為英國皇家全科醫學會（RCGP）的會員，必須修完所有師資培訓課程并通過面試。此外，英國的全科醫學生必須要通過的3個考核有：應用知識測試（AKT）、臨床技能評估（CSA）和工作基地評估（WPBA）。由此可見，GPs作為英國NHS的主體，在整個衛生體系中處于核心地位，嚴格的教育體系保障了培養人才的質量，促進了基層衛生事業的健康發展，同時英國國情和醫療特點賦予了全科醫學良好的就業前景，鼓舞著一批批醫學生將全科醫學作為自己的職業規劃。

1.2 美國

美國的衛生服務系統與英國類似，也包括醫院服務和社區衛生服務，后者主要以團隊的形式展開，提供上門醫療、體檢、疫苗接種、康復等一站式服務。1969年，美國家庭醫療專科委員會（ABFP）的成立標志著全科醫學的誕生[4]，經過五十多年的發展，全科醫學漸趨成熟，如今美國醫生中40%～50%都為GPs。與我國明顯不同的是，美國的醫學教育屬于本科后教育，也就是說要想成為一名合格的GPs，必須先修完4年的非醫學本科教育，然后才有資格進行4年的醫學教育和3年的全科住院醫師培訓，即“4+4+3”模式，其中3年的全科住院醫師培訓分為臨床輪轉（2年）和全科診所實習（1年），臨床帶教也以團隊的形式展開，每一位教師都必須獲得畢業后醫學教育評鑒委員會（ACGME）的認證，且每個團隊至少有一位專職教員，并且ACGME對學生的培訓任務和目標列出了具體細則，如至少對1位住院患者進行長期隨訪、至少參與診療15例重病監護患者等，以培養能為社區全人群提供高質量服務的GPs為目標。同時ABFP規定只有通過國家統一考試才能獲得全科醫生資格證書，其后還應接受繼續教育培訓，每6年參加一次ABFP專業資格再認證的考核，這就要求每一位家庭醫生不斷更新自己的業務技能與理論知識。此外，美國全科醫生的薪酬分配頗具特色，實行以市場經濟體制為基礎，以私人醫療保險為主的多元化醫療保障制度，政府通常將醫療資金下發給保險公司，因此GPs的薪酬大多由保險公司參考以下指標支付：（1）服務項目的種類；（2）服務人頭：保險公司按每位醫生名下的投保人數支付；（3）基礎工資：保險公司根據GPs的實際工作日發放一定基本工資；（4）其他：保險公司每年會根據GPs的業務水平發放額外獎金。這意味著提供的服務項目越多，服務的人頭數越多，個人所獲的薪酬就越高，這種薪酬支付方式在很大程度上提高了GPs工作的積極性。美國GPs的精英式教育和政府調控的薪酬支付方式，大大完善了以GPs為重點的基層衛生建設，促進了美國全科醫學的可持續發展。

1.3 澳大利亞

澳大利亞基層醫療體制的革新，在某些方面效仿了英國的全科醫生制度，全科醫學作為本國最大的醫學專科，GPs約占醫生總數的2/3，成為初級衛生保健的先行軍和國民健康的“守門人”。在澳大利亞，每個公民都有自己的家庭醫生，疾病的首診由個人家庭醫生負責，GPs需通過熟練的業務技能、縝密的診療思維以及較強的危機處理能力提供全面的上門服務，獲得患者持久的滿意，否則就會面臨被服務方解雇的風險。在澳大利亞，GPs的學習生涯可分為醫學生的全科理論教育、畢業后再教育和終身發展教育3個時期，醫學生可以在各個學期自主選擇不同的課程，包括課堂的理論講授與病例討論、城市全科診所的見習、農村社區醫院的實習等[5]。全科醫學培訓課程由澳大利亞皇家全科醫學學會（RACGP）統一制定，參與指導培訓的師資必須獲得全科醫學培訓證書，以確保每一位全科學生能夠獨立行醫，達到社區醫療保健的需求，滿足國家醫療政策的要求。培訓為期3年包括：12個月的醫院培訓；18個月的全科培訓（要求有至少6個月的郊區、鄉村或邊遠地區的實習經歷）；6個月的高級技能培訓。所有醫學畢業生需通過RACGP的考核后才能注冊成為一名合格的GPs。此外，澳大利亞的GPs屬于自我雇傭型，可以在多個地點執業，不同于我國目前采用的編制型，GPs的薪酬由政府通過醫保卡直接支付，因此GPs的收入高低與其服務人數直接掛鉤，可以看作是按勞分配，多勞多得。由此可見，澳大利亞成熟的全科人才培養模式和嚴格的家庭簽約服務制度，培養了一批批扎根基層的全科人才，把重基層、強基層落到了實處，實現了醫療人力資源城鄉間的合理配置。

1.4 國外實踐經驗的啟示

1.4.1 人才主導 以英美澳為代表的西方發達國家早在20世紀60年代就逐步構建起全科醫學人才的培養體系，而我國于20世紀80年代才開始引入這一概念，因此國外GPs的培養制度較我國來說較為完善。一方面，國外GPs的培養模式無論是培養周期、在校的課程設計、臨床實習，還是畢業后的執業認證、從業后的繼續教育，都較國內具有顯著優勢，在崗執業的社區醫生都具有比較完備的業務能力，能取得居民的信任，使得“基層首診”“小病在社區”的觀念深入人心；另一方面，英美澳全科醫學蓬勃發展的一個重要因素就是留得住人才，薪酬待遇作為留住人才的直接手段，是政府工作的重點，通過加大對全科醫學的資金投入、取消以基礎工資為主的考核方式、以服務人數和質量為主要考核指標等途徑激勵全科醫學人才充分發揮主觀能動性，提高工作積極性。因此，江蘇省針對目前基層衛生人才短缺、醫療服務質量參差不齊、人才隊伍結構不合理等問題，首先需從全科醫學人才培養體系入手，通過完善定向醫學生免費培養模式、強化全科醫學畢業后教育和持續職業發展教育等措施，優化基層衛生人才隊伍的學歷層次、年齡結構和業務水平；其次需完善政府投入保障機制，以滿足全人群的健康需求為導向，以吸引衛生人才的下沉為重點，以留住優質人才為最終目標，加大對全科醫學的資金投入，健全對全科醫學人才的激勵政策。

1.4.2 政策引導 以英美澳為代表的發達國家的衛生服務體系，大多以基層全科醫師為中心開展，尤其是英國的家庭醫生簽約服務[6]，科學高效地落實了“社區首診，雙向轉診”的分級診療模式。因此，為改善國內“基層過冷、大醫院過火”的現狀，實現城鄉醫療資源的合理配置，一方面可借鑒英國經驗，全面推進具有中國特色的家庭醫生簽約服務，通過落實農村訂單式醫學生的免費培養計劃，培養一批用得上的家庭醫生，推動傳統就醫習慣的改變；另一方面需不斷深化我國衛生體制改革，借鑒國外對社區和醫院的職能劃分，明確各級醫療機構的服務范圍，漸漸縮小醫院的門診規模，將常見病、多發病、慢性病的首診留給基層，根據各地需要適當增加基層醫療機構的數目，將疑難雜癥、急癥重癥手術留給大醫院。

2 江蘇省農村定向醫學人才培養現狀

2010年國家發改委印發《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見的通知》，標志著我國定向醫學人才免費培養工作的正式開展[7]。據《2019年中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據顯示：截至2018年，江蘇省基層醫療衛生機構30 295家，農村執業醫師（含助理）110 801人，注冊為全科醫學專業的人數為33 241，而取得全科醫生培訓合格證書的僅14 553人，每萬人口全科醫生數僅5.94[8]。與英美澳等西方發達國家相比，我國每萬人口所配備的全科醫師數仍有較大差距。農村訂單式醫學人才免費培養以培養全科醫學人才為初衷，是我國基層衛生人才來源的主要途徑，也是我國全科醫學發展的不竭動力。下面擬從江蘇省農村定向醫學人才培養現狀入手，為我國全科醫學人才的培養提供一些優化建議。

2.1 專業認同感有待加強

現階段，我國全科醫學發展過程中存在諸多問題，如基層醫療機構設施不完善、薪酬待遇普遍較低、職業發展前景黯淡等，醫學院校的畢業生在擇業時往往會選擇縣級以上醫院，使得基層衛生人才隊伍的建設長期陷入“招不到、留不住”的困境。定向醫學生免費培養計劃雖然為基層衛生的發展注入了一定的新鮮血液，但是各地定向醫學專業與普通醫學專業之間除在課程設計上存在一定差異外，大多數定向專業的錄取分數明顯低于普通本科。這就導致了很多定向學生在入學后存在一種自卑心理，認為自己不如普通本科學生，對所學專業缺乏信心，專業認同陷入危機。毋庸置疑，專業認同度對定向生的學習積極性、基層服務意愿、職業價值觀等方面都有潛移默化的影響，較高的專業認同度對于引導學生正確定位職業的特點與價值具有重要意義，能夠幫助他們樹立信心。

2.2 人才教育體系有待完善

現階段，定向臨床專業是我國定向醫學生免費培養的主要方向，主要以培養全科人才為目標。相比英美澳等發達國家，我國全科醫學起步較晚，由于我國人口基數較大、居民傳統就診習慣、基層衛生實際水平以及國家政策引導等原因，我國全科醫學的發展仍有較大的進步空間。全科醫學教育體系作為定向醫學人才培養計劃中的重要部分，在很大程度上決定了人才的培養質量。以江蘇省為例，承擔定向醫學生免費培養工作的院校覆蓋徐州醫科大學、南京醫科大學、蘇州大學、揚州大學、江蘇健康職業學院等10所院校[9]，而在該方案試行以前，多數學校并未開設全科醫學專業，也沒有成立獨立的全科醫學教研室，因此全科醫學的課程安排、考核形式、師資隊伍相比英美澳三國都存在明顯的差距。全科醫學缺乏優質的教學資源和強大的師資力量，多數院校對全科醫學發展的重視不夠，缺乏專門從事全科醫學專業的優秀人才，定向生在校的理論學習大多由臨床專科醫生和公共衛生學院的教師所教授，雖然這些教師在各自領域都有著豐富的實踐經驗和理論知識，但是對于全科醫學的基本原則、診療思路以及全科醫生的工作特點和要求理解不深，難以培養定向生的全科思維、全科理念、全科精神。

2.3 人才激勵機制有待豐富

基層衛生人才是醫療服務的實踐者，醫院是人力資源的使用者，只有通過不斷健全人才激勵機制，才能真正留住人才。現階段相比城市大醫院，基層醫療機構存在人才激勵手段較為單一、管理制度缺乏靈活性、績效考核流于形式、發展動力不足等問題。自2018年國務院辦公廳頒發《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》以來，各地落實進程不一，實際成效與預期仍有一定差距。基礎工資占比較大，績效工資占比較小，難以體現對醫務人員勞動價值的尊重，以及全科醫生的工作特點，同一機構不同水平醫務人員之間的績效工資差距不大，對于那些積極性較高的人才難以起到激勵作用。同時，不同醫院的考核標準不一，部分醫院的考核標準以職稱、工齡等硬性指標為主，而對實際效果、工作風險等可變量考量不足，難以真正發揮績效考核的作用。因此，需要統籌全科醫療的服務特點和專業要求，綜合考量各方面的復雜因素，探索有效的激勵手段。

3 農村訂單式定向醫學生培養體系的優化建議

3.1 堅持政策引導，增強專業認同

專業認同感對于定向生的專業學習和執業生涯具有重要作用。一方面從國家層面來看，2019年9月國家衛健委等7部門印發《關于做好農村訂單定向免費培養醫學生就業安置和履約管理工作的通知》，明確指出定向醫學生免費培養政策對我國深化醫改和全科醫學發展的重要作用[10]，逐漸引導定向生樹立積極的學習觀、價值觀和人生觀，將政策落到實處；另一方面各地區應根據當地實情擬定具體細則，從畢業后的薪酬待遇、繼續教育、職業晉升等方面著手，逐漸縮小定向與非定向之間的差距。此外，各培養院校也應對定向與非定向生一視同仁，在獎學金評定、競賽評選、黨員發展、教學管理等方面給予同等關注。

3.2 完善教育體系，保障培養質量

師資隊伍作為全科醫學教育體系的關鍵，理應得到足夠重視，各院校應從人才的“招收—培訓—考核”入手，通過打造專業化、精英化的全科師資，改善客觀條件，為定向生提供優質的教學資源。一方面，對于定向生在校的理論學習，培養院校可借鑒發達國家對于全科師資考核的具體指標，結合本國發展的實際需求，吸納具備完整全科醫學理論體系和豐富臨床實踐經驗的全科人才，加大對全科醫學發展的資金投入，構建理論與實踐相結合的全面化、系統化、科學化的中國全科醫學教育體系，既要考慮到定向生在校的全科醫學、社會醫學、預防醫學、內外婦兒等專業課的理論學習，也應兼顧學生全科思維的培養，鼓勵其將全科思維運用到各年齡群體的疾病診療過程中，形成以預防、治療、康復為中心的服務模式[11]；另一方面，對于全科醫學的臨床實習，應在普通本科臨床實習的基礎上進行合理調整，可借鑒英美澳三國的共同做法，適當延長學生在基層醫療機構的實習，鑒于國內社區醫學發展水平參差不齊，可以跨省選擇現階段社區服務做得比較好的地區以及擁有全科醫學培訓基地的醫院，如北京、上海、無錫、廣州、武漢等。同時臨床帶教也可借鑒美國的團隊式帶教，至少包括一位從事全科專業的專職教員，除對他們的學歷、從業時間等制訂具體標準外，還可采取多元化的形式進行教學效果評估，可涉及教學形式、教學內容、教學計劃、教學科研等多方面。全科醫學教育體系的完善，是推動全科醫學教育體制改革的不竭動力，是保障人才培養質量的根本途徑。

3.3 豐富激勵手段，減少人才流失

首先，薪酬待遇作為人才激勵的主要手段，建立公開透明的薪酬制度有利于穩定人才隊伍，我國可借鑒西方發達國家所實行的“按勞分配、優勞優得”的績效考核制度，將個人薪資與服務的“質”與“量”相掛鉤。醫院可根據個人的工作量、患者反饋、技術考核等績效考核結果發放績效工資，采取醫生自評、團隊評議和醫院考核組評議相結合的多元評價方式，堅持公平、公正、公開的原則，以提高業務水平、維護患者健康為目標，以服務質量和服務效率為考核重點，實現薪酬待遇分配向重要崗位、高質量人才的適當傾斜，調動定向醫學人才的工作積極性，為基層留住人才。此外，各地政府可依據地區經濟發展水平的高低來發放政府津貼，以江蘇省為例，對于蘇北欠發達地區，政府可加大財政投入，使蘇北地區的工資水平與蘇南發達地區基本持平，以此緩解蘇北基層醫療機構“硬件不足”的現狀，不至于使蘇北定向生產生較大的心理落差，促進經濟欠發達地區定向醫學的持續發展。其次，采取多元化方式組建“上下聯動，雙向流動”的醫聯體，定期派遣專業人士到鄉鎮衛生院給予技術和理論支持，同時鼓勵基層衛生人才向上級醫療機構的流動，實現人才的雙向流動，增加定向醫學人才的學習進修機會。

江蘇省農村訂單定向醫學生免費培養自實施以來，有效緩解了省內基層醫療機構人源短缺、衛技人員技術受限、隊伍結構不合理等問題，自下而上地推進了“強基層”的醫療體制改革，但是在培養過程中仍存在一些問題，如定向培養的質量難以保障、畢業后待遇的地區差異、政策規定缺乏一定的靈活性等，希望可以通過加強定向醫學的專業榮譽感、完善全科人才培養體系、豐富人才激勵機制等一系列措施改善現狀，讓定向醫學逐步上升為推動個人持續發展的動力。