慢性疾病社區高級實踐護士培養構想及探討

敬 茜，楊 蓉

（四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院，四川 成都 610041）

世界衛生組織對慢性疾病（又稱非傳染性疾病）的定義為病情持續時間長、發展緩慢的疾病。其4 個主要類型為:心血管疾病、癌癥、慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病和哮喘）以及糖尿病。2016 年全球慢性疾病死亡人數約占死亡總人數的72.3%，大約為3 950 萬人，2016 年全球前10 位死因中，慢性疾病占6 位，分別為缺血性心臟病，中風，慢性阻塞性肺疾病，阿爾茨海默病和其他癡呆癥，氣管癌、支氣管癌和肺癌，糖尿病[1]。聯合國非傳染性疾病問題第三次高級別會議指出，預計未來15年內，僅在發展中國家，非傳染性疾病的人力和經濟成本就將超過7 萬億美元。2016 年中國居民慢性非傳染性疾病年齡標化死亡率為459.21/10 萬，中國居民慢性疾病死亡構成比呈上升趨勢[2]。《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025 年）》要求到2020 年慢性疾病防控環境顯著改善30～70 歲人群過早死亡率，較2015 年降低10%，到2025 年慢性疾病危險因素得到有效控制，加強預防和控制慢性疾病，實現全民健康覆蓋，以提高人民健康水平為核心，以控制慢性疾病危險因素、建設健康支持性環境為重點，以健康促進和健康管理為手段，減少可預防的慢性疾病發病、死亡和殘疾，實現由治病為中心向以健康為中心轉變。為實現“健康中國”、慢性疾病防治規劃等國家戰略目標，需培養具備臨床實踐、循證研究、護理教育等綜合能力較強的高級實踐護士（Advanced Practice Nurse，APN），其被定義為接受額外的正規教育和培訓的護士。他們的執業范圍得到了擴展，包括傳統上認為屬于醫學實踐的服務（例如醫療條件下的診斷和治療）[3]。

1 慢性疾病社區高級實踐護士培養的必要性

護士是各國努力保證人人享有衛生保健的核心。護士受教育程度與患者結局的相關性分析發現，擁有本科及以上學歷的護士每增加10%，每1 000 名住院患者中將有1 名患者避免死亡[4-6]。據中國衛生健康統計年鑒可知，我國注冊護士學歷在逐漸提高，其中2017 年數據顯示中專及以下學歷構成比為32.9%、大專學歷構成比為48.5%、本科學歷構成比為18.4%、研究生及以上學歷構成比為0.2%，可知我國護理隊伍學歷水平提升空間較大。2017 年每千人口注冊護士為2.74 人，每千人口注冊護士仍然較少[7]。另外，慢性疾病患者死亡率高、醫療花費較高、對社會影響較大、醫療衛生人員結構亟待改善等，提高護士的學歷水平及執業能力對患者、醫療機構、社會效益有積極影響。我國慢性疾病護理高等教育課程設置極少，不利于應對老齡化趨勢及實現“健康中國”的目標，同時在培養慢性疾病高級實踐護士的過程中可借鑒的經驗較少[8-10]。為適應醫療健康領域的新要求，促進護理教育持續性改革，加強我國護理隊伍建設，提高護士對疾病的管理能力，培養慢性疾病護理人才，對慢性疾病的預防、管理、治療、康復提供優質的人力支持，亟待開展慢性疾病社區高級實踐護士培養。

2 慢性疾病社區高級實踐護士培養構想及課程設置

我國目前具備良好的護理本科教育體系，借助高校師資力量，在護理學院下設立教研室，根據培養目標、培養理念、課程設置、就業方向等建立符合我國國情的慢性疾病社區高級實踐護士培養體系。組織優秀教師與慢性病專家完成教材編寫與審核，將慢性疾病社區護理教育納入本科教育，使學生在具備護理學專業知識、系統性的專科疾病知識的基礎上[8]，對慢性疾病有初步的了解。在研究生教育階段設立慢性疾病社區高級實踐護士方向，培養慢性疾病專科APN，為社會提供具備科研、教學、疾病管理等能力的較高層次的護理人才，促進我國慢性疾病護理行業全面發展。參照美國臨床護理專家（Clinical Nurse Specialist，CNS）培養體系[11]設置課程，包括病理生理學、藥理學、健康評估、醫學診斷與管理、臨床護理專家社會角色、護理理論研究與循證實踐課程。

3 慢性疾病社區高級實踐護士的培養目標

在APN 的教育過程中，以培養科學管理慢性疾病的高級護理人才作為目標，促進護理人員成長為具備獨特的慢性疾病健康教育模式、資格獨立的專業性護理人才，這需具備8 項核心能力:（1）掌握綜合性、整體性評估患者疾病、診斷和治療的知識和技能；（2）通過設計、實施和評估護理計劃，提供創新的護理干預措施，以實現高質量護理服務目標；（3）作為領導者、顧問、指導者，以促進在其他護理及跨組織的護理實踐中實現成果；（4）實施基于證據的干預措施，使用最佳實踐指南及修改指導護理人員和其他醫療服務提供者護理的專業標準和政策來改善護理實踐；（5）擔任跨專業團隊的領導者，以促進與其他學科的合作，從而在連續護理過程中獲得成果；（6）在系統級別上提出護理資源需求，并獲得這些資源；（7）不斷獲得科學知識和技能來擴展護理實踐，以提高臨床能力，從而達到預期的結果；（8）通過關注衛生政策和資源管理，提升護理質量和成本效益。另外，還需具備倫理決策、患者咨詢、專家指導、課題研究、臨床協作等能力，培養為積極從事臨床及社會實踐的護理專家[12]。

4 慢性疾病社區高級實踐護士培養限制

我國衛生部門進行的國家慢性病綜合防控示范區建設相關問卷調查結果顯示，有50%的衛生機構建議在今后的示范區建設中能夠增加財政投入[13]。同時一項相關訪談結果顯示，社區慢性病服務機構存在人力資源及醫療設備配置過少、對慢性病診療和防控等基本服務支持不足、常見慢性病藥品數量及種類欠缺等問題[14]。英國護士慢性病管理中，國家層面提供了有力的法律保障，社區護士是國民醫療服務體系的高級護士，具有學士學位或研究生文憑，擁有與全科醫生相同的處方權。目前我國暫無成功的慢性疾病社區高級實踐護士培養經驗，無建立統一的培養體系及標準，社區資源參差不齊，現有的社區資源利用率較低，經濟收入及就業意向等因素對慢性疾病社區高級實踐護士的就業仍有一定影響，不利于該項事業的長期發展。同時，由于我國目前未明確高級實踐護士在臨床執業過程中所享有的醫療護理權限，為其工作的開展造成了一定的限制。

5 結語

本文未調查社區慢性疾病管理現狀及高級實踐護士在社區的執業情況、醫療護理權限、福利待遇等，但從長遠來看，慢性疾病社區高級實踐護士有利于促進慢性疾病患者的管理，具有較大的經濟及社會效益。由于其正處于起步階段，需要綜合社會、經濟、患者管理等因素，建立我國慢性疾病社區高級實踐護士培養體系，出臺有利的就業政策、增加財政投入，并通過法律保障慢性疾病社區高級實踐護士的執業權限，以促進我國慢性疾病社區護理發展，達到減少社會醫療支出的目的。