醫養結合背景下我國養老現狀研究進展

宋立鵬 ，趙桂鳳 *，徐 紅 ，楊 璐

（1.大理大學護理學院，云南 大理 671003；2.濰坊醫學院附屬醫院，山東 濰坊 261031；3.大理大學第一附屬醫院，云南 大理 671003）

隨著“銀齡”浪潮的到來，人口老齡化成為中國發展的一大難題，根據國家統計局發布的數據，2019年末中國60歲及以上的老年人口數達到2.54億，65歲及以上老年人口達到1.76億，預算到2050年時將會有超過5億老年人[1]。人口老齡化不僅影響我國經濟發展，也影響我國技術進步和制度建設。傳統養老模式已經不能解決愈來愈多的養老問題，醫養結合應運而生。醫養結合簡單來說就是將醫療與養老相結合，讓醫療服務于養老，使養老依靠于醫療服務。本文通過對目前養老現狀的相關研究和各個國家醫養結合模式的相關研究進行綜述，分析我國醫養結合目前存在的不足，尋找解決措施，為完善醫養結合提供參考。

1 醫養結合的概念和老年人的界定

1.1 醫養結合

醫養結合是指將醫療資源與養老資源相融合，醫養共存，充分發揮兩者結合的最大效應。“醫”主要包括疾病診治、康復保健、健康咨詢和檢查以及臨終關懷等，“養”主要包括生活照料、心理咨詢、文娛活動等[2]。醫養結合就是把醫療、保健、生活、養老等融為一體，在以促進老年人舒適安全養老的前提下，開展各種促健康、促養老的一種新型養老服務模式。綜合來說醫養結合就是一種有病的時候去治療，無病的時候在療養，醫療與養老相結合的新型養老模式，它可以提供連續、綜合、適宜的照護服務[3]。

1.2 老年人的界定

世衛組織規定，65歲以上的人確定為老年人；我國《老年人權益保障法》第2條規定凡年滿60周歲的中華人民共和國公民都屬于老年人。

2 養老模式的分類及我國醫養結合模式的歷史演進

2.1 養老模式的分類

養老模式主要分為3類。第一類為家庭養老，也是目前我國最常見、老年人最喜歡的養老模式。家庭養老以家庭為單位，老年人在家安度晚年，由子女對其進行生活上的照料。這種養老模式下老年人的生活更加自由，但是對于失能老年人來說可能得不到全面的照顧或增加家庭負擔。第二類為機構養老，以機構為依托，如養老院、福利院等，老人24小時居住其中，其生活照料、精神慰藉等全部由機構有償提供的一種養老方式[4]。第三類為社區居家養老，也就是目前我國正在逐步開展的社區醫養結合，以社區為依托，以家庭為基礎，為老年人提供日常生活照料、精神撫慰、醫療保健、康復護理等綜合性服務，讓老年人可以在家中安享晚年的一種新型養老模式。

2.2 我國醫養結合模式的歷史演進

2011年發布的《社會養老服務體系建設規劃》中提出到2015年要建立一個多方位、可持續、促穩定的社會養老服務體系[5]。2013年提出的《關于加快發展養老服務業的若干意見》中指出首要目標是將醫療與養老相結合，將醫療資源融入家庭、社區、機構中[6]。2014年發布的《關于加快推進健康與養老服務工程建設的通知》中提出政府應該加大資金投入，完善養老服務設施，尤其是針對失能、半失能老人的照料、康復設施[7]。2015年發布的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》中提出要加強引導民間資本加入到醫養結合的建設中來，提高醫養結合的資金保障，促進家庭養老、機構養老、社區養老與衛生機構的合作[8]。2017年發布的《關于養老機構內部設置醫療機構取消行政審批實行備案管理的通知》中提出要放寬審批難度，對部分內設醫療機構改審批為備案管理[9]。2019發布的《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》中提出要繼續完善養老服務設施，建立健全養老機制，推進醫養結合一體化發展[10]。

3 國外典型醫養結合介紹

3.1 美國PACE（Program of All-inclusive Care for the Elderly）整合型照護模式

美國是最早開始醫養結合的國家，擁有豐富的實踐和改革經驗，經過幾十年的發展，有了自己一套獨特的模式。美國于20世紀90年代開展的首個PACE項目由醫保和醫助資助并開始運營。截至2018年，參加PACE的老年人達3.8萬人，總項目約為120個。據研究顯示，美國在田納西州的PACE項目中，老年參與者和其家庭成員的滿意度高達96.9%，Temkin-Greener的研究也表明參與者的離開率相對較低，平均為7%，并且大多數人離開的原因不是由于不滿意，而是因為參與者與家人搬家導致不在PACE的服務區內[11]。

3.1.1 PACE定義 全體系老年日間照料項目（PACE）是一項由MassHealth和Medicare主管的社區養老服務項目，為老年人提供生活、醫療、精神方面的綜合照料，延長老年人在家或者社區生活的時間，使其推遲進入養老護理院。

3.1.2 PACE的保護對象 PACE的參加者有3個要求，首先是必須年滿55歲者，其次是必須得到所在州認定，最后是必須能在社區安全生活的人，三個條件缺一不可。但是通過調查發現大多數的PACE參加者年齡普遍在80歲以上。

3.1.3 PACE的主要內容 PACE為參加者提供全面的醫療性服務、康復性服務和支持性服務。首先在醫療性服務方面，主要包括基本醫療如診斷、開處方等，專科治療如眼科、五官科等。比較特殊的是如果參加者在一段時間后因為病情需要不得不入住護理院時，PACE將會為參加者負擔護理院治療的一切費用并繼續進行后續追蹤和健康管理[12]。其次是康復性服務，在日間照料中心有大量康復設施，專業人員會指導參加者如何使用器械以促進身體健康，同時專業人員會對老年人進行心理治療等服務，防止老年人抑郁并促進其心理健康[13]。最后是社會支持性服務，專業人員會去參加者家里進行考察，去除容易導致意外的因素，如改進防滑設施，改進床單元等。PACE會對老年人及其家屬進行健康宣教、護理指導等服務。比較特殊的是PACE會承擔老年人去日間照護中心的交通運送服務。

3.1.4 PACE的資金來源 Medicare和Medicaid是PACE經費的主要來源[11]。

3.2 日本介護模式

3.2.1 介護定義 在最早的介護法中定義介護為輔助被保險人洗澡、飲食、排泄等生活行為，后來隨著不斷完善，逐漸把醫療、保健、健康咨詢等融入其中[14]。

3.2.2 介護的責任主體 介護的責任主體是由市町村組成的本地政府，主要負責征收介護保險費用、評定資格，解決運行中發生的困難等。

3.2.3 介護的保護對象 凡是年滿40周歲的人必須強制加入介護保險，同時又把這些人分為兩類，40～64歲且有醫保的人為2號保險者，65歲及以上的人為1號保險者，兩者所享受的服務內容大不相同[15]。

3.2.4 介護的主要內容 介護主要分為居家介護、機構介護、社區介護3種[16]。居家介護是指老年人繼續生活在自己家里，如遇困難需請求幫助時可以隨時隨地呼叫介護服務，24小時隨叫隨到，是目前老年人最喜歡的介護方式。社區介護是指老年人生活在自己熟悉的社區中，享受社區提供的介護服務。政府會在規定范圍內建立小型介護機構，為社區范圍內的老年人提供更加優質、多元化的服務。機構介護是指老年人長期生活在養老機構中，享受養老機構提供的一系列包括飲食、起居、功能訓練、康復訓練等服務，一般主要服務對象是失能、半失能老年人。

3.2.5 介護資金來源 日本介護的資金來源主要是由政府和個人承擔，各占50%[17]。

3.3 瑞典老年人居家照護服務體系

瑞典的老年人居家照護服務體系在保障人群上與美國、日本有本質差別，其保障對象是全體有需要的老年公民，不以參保情況、是否符合入住養老院等作為依據。其服務內容為社區居家綜合服務，主要包括健康照護、康復服務、親屬支持、完善服務、正式服務等6個方面[18]。所需資金主要由政府承擔，政府資金來源主要是稅收收入[19]。

4 我國老年人養老現狀及目前存在不足和改進措施

4.1 我國養老現狀

在身心健康方面，絕大多數老年人患有不同程度的慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，這些疾病會導致生活上的不便，如行走費力、吃喝受限、反應遲緩等。情況最為嚴重的是癱瘓在床的失能老人，吃飯、穿衣、洗澡等都需要家人的幫助，他們不但要承受身體上的病痛，在精神上也承受著巨大的壓力。在經濟方面，大部分老年人的月可支配收入為1 000元以下，其中大部分來源于退休養老金及子女定期給予的養老費用。若身體沒有嚴重疾病，可支配收入足夠老年人安度晚年，一旦出現嚴重疾病，大部分還得依靠子女的經濟援助，會給子女增加經濟負擔。在照護方面，由于計劃生育政策的實施，80后、90后基本都是獨生子女，如果雙方結婚那就意味著需要共同承擔4位老年人的贍養和至少一個子女的撫養。對于失能老年人來說，照護內容更加復雜繁瑣，不僅需要學習基礎護理知識，還需要對老年人進行心理疏導，解除其心理負擔。

4.2 我國醫養結合存在的不足

4.2.1 社區服務設施缺乏 徐星培等[20]調查發現社區服務設施主要以健身器材為主，缺乏康復保健器材，且大部分器材已經生銹老化，無人維修。大部分老年活動中心不僅沒有老年人娛樂鍛煉設施，還將鍛煉場所改造成了中年人娛樂的棋牌室、麻將室等。曹炳蔚[21]認為目前社區機構對于必須具備的公共衛生間、食堂、健身康復器材、藥品急救箱、向陽宿舍等服務設施還有待完善。

4.2.2 缺乏有效的保障體系 當前社區機構還是由民政部直接管理領導的，缺乏專業的管理監督機構，容易導致管理不當、處置不當、監督不當等，同時國家還未出臺相應的法律法規來保障老年人權益。張蕾[22]在大量調查研究后發現在沒有明確監管部門的情況下會出現政策的地區差異性，落實情況不一，經過一段時間的發展會出現各種問題，阻礙醫養結合的發展。

4.2.3 資金來源單一 目前社區醫養結合機構的資金主要來源于市政府的補貼，民間資本較為匱乏，不能形成連續的保障機制。郭超[23]認為缺乏資金是阻礙醫養結合快速發展的重要原因之一。目前我國并沒有設立醫養結合專項資金。調查發現[24]，以福利彩票為例，民政部2017年彩票公益金中用于老年人福利類項目資金占比僅為11.17%。同時，各地政府補貼能力不同，會導致各地區的服務差異性逐漸加大。

4.2.4 機構工作人員專業化程度較低，數量嚴重不足 據《2017年中國養老服務業發展年報（人才篇）》顯示，當前我國具有相關養老護理資格證的人員不足2萬。徐星培[20]調查發現提供上門看護服務的護理人員，大多為下崗女工或在城市打工的農村婦女。在社區機構工作的醫務人員中，大部分為中專學歷、大專學歷，本科學歷的很少，研究生學歷幾乎沒有。

4.3 針對我國當前醫養結合模式的建議

4.3.1 完善相關法律法規，促進醫與養相結合 政府應加快對醫養結合領域法律法規的審查與完善，將老年人的權益納入法律法規之中，出臺相關實施意見，明確規定醫養結合各部門的相關職責，制定明確的法律法規，避免出現“多頭管理”現象。規范醫養結合機構的統一標準，如價格標準、設施標準、人員標準、行為標準等，提高養老服務質量。同時還應建立相關監督機構[25-26]，完善服務質量評估體系，對醫養結合機構、政府相關部門進行全面監督，提升養老服務水平。加快促進醫與養相結合[27]，主要在治未病、康復保健、醫療服務三個方面實施[28]。

4.3.2 保障資金來源，拓寬籌資渠道，完善服務設施 醫養結合資金方面目前面臨著投入風險大、回報周期長及回報不確定性、缺少民間資本投入等問題。當前必須以政府為主導，建立社區醫養結合專項服務資金用于完善服務設施及硬件設施，同時政府應該加大資金投入，出臺相關政策，鼓勵民間資本逐步加入醫養結合中來[29]，引導醫養結合逐步完善。

4.3.3 完善培訓體制，規范入職門檻，提高養老護理員的綜合水平 高素質、高能力的養老護理員是未來的發展趨勢，當前階段要嚴格規范養老護理員入職門檻，進行高質量培訓，全面提高其綜合水平。首先，國家要加強養老護理人才培養，在大學開設養老護理本、專科專業[30-31]，在傳授高質量專業養老護理知識的同時，加強實踐能力培養，為學生以后進入養老機構打下堅實基礎。其次，要規范入職門檻，必須通過國家正規考試取得養老護理證書的人員才可以上崗。同時，要逐步提高對養老護理員的學歷要求，現階段以專科為主，以后要逐漸過渡到本科甚至更高層次。最后，加強學校與養老機構之間的合作[31-32]，讓學生在上學期間去養老機構深入了解和學習養老知識，讓知識水平與實踐能力共同提升。

5 結語

我國是一個發展中國家，與發達國家在經濟、社會福利、公共醫療等方面存在較大差距。為應對養老困境，依據我國國情制訂了中國版的醫養結合新型養老模式，但是目前還處于起步階段，在政策落實、服務設施、體制建設、人才培養等方面尚不完善，難以滿足老年人目前迫切的養老服務需求。因此需要加強證據的收集以完善老年人照護服務體系，通過多學科的醫養結合知識總結，深入了解老年人的醫療服務和生活照料需求，彌補資金、服務設施、政策等方面的不足，通過醫養結合更好地促進老年人身心健康。