DOPS形成性評價在外科住培中的應用

李彥科，邢承忠

（中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001）

住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）是我國目前培養合格外科醫生的主要渠道[1]。盡管我國外科住培發展非常迅速，但仍然處于起步階段，存在一些具有普遍性的問題[2]。比如，教學評價形式簡單，以終結性評價為主，缺乏形成性評價工具[3]。

操作技能直接觀察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）評價是一種簡單易行的形成性評價方式，教師在觀察住院醫師技能操作的同時，給予及時評價與反饋，幫助學員及早發現問題并及時解決[4]。本研究擬通過在外科住培中應用DOPS形成性評價，提高住院醫師臨床操作技能教學效果。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究以在中國醫科大學附屬第一醫院外科住培基地進行輪轉的42名住院醫師為研究對象，其中男生32人，女生10人。應用隨機對照表法分成實驗組和對照組，每組21人，男性16人，女性5人。

1.2 方法

1.2.1 教學設計 中國醫科大學附屬第一醫院外科住培基地安排部分學員在肛腸科病房輪轉2個月。除安排學員獨立管理病床（包括參加手術）外，還組織了小講座、教學查房、臨床操作技能培訓、病歷書寫講座、案例討論、參加學術會議等活動。其中，臨床操作技能培訓安排在學員入科后第一天，培訓內容為無菌術、腹部查體、切開縫合，集中培訓后，學員在臨床實踐中逐漸提高操作水平。兩組教學方案、教師和選用的教材[5]完全相同，評價方式不同。

1.2.2 實驗組開展DOPS形成性評價 實驗組開展DOPS形成性評價，強化臨床操作技能培養。開展評價前先進行師資培訓，項目組向參與本研究的教師介紹形成性評價的意義和DOPS評價方法。實驗組每周接受一次DOPS評價，輪轉2個月時間共進行8次評價。

DOPS評價表包括11項內容[6]：掌握相關知識；獲得知情同意；臨床操作前的準備工作和患者身份識別確認；適當的止痛和鎮靜；臨床操作的技術能力；無菌操作，規范的“六步洗手法”洗手、手消毒；視實際需要尋求協助；操作后物品的處理及注意事項；溝通技巧；醫學職業素養；整體表現。操作前，帶教教師隨機選擇一名住院患者，要求學員進行臨床技能操作，內容包括無菌術、切開縫合、腹部查體，每次選擇其中一項進行DOPS評價。教師在學員操作結束后，回到醫生辦公室對其進行打分和即時反饋。操作完成后，教師在記錄分數的同時對學員操作過程的優缺點予以反饋，幫助其加以改進。

1.2.3 臨床操作技能評價 采用Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）評價學員的臨床操作技能[7]。在外科輪轉開始前和結束后，對兩組分別進行一次Mini-CEX，測試時間、形式和內容完全相同。Mini-CEX從病史采集、人文關懷、溝通技巧、臨床判斷與處理、體格檢查、組織效能和整體表現7個方面進行評估，每個方面得分為1～9分，1～3分為有待提高，4～6分為合格，7～9分為優秀[8]。Mini-CEX總分最低7分，最高63分。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

兩組學員平均年齡分別為（25.34±1.33）歲和（25.27±1.22）歲，組間比較差異無統計學意義（t=0.208，P=0.825）；男女比例均為 16∶5；已輪轉時間分別為（15.12±5.57）個月和（14.56±5.81）個月，組間比較差異無統計學意義（t=1.067，P=0.298）；輪轉前Mini-CEX總成績分別為（32.01±4.13）分和（32.05±4.44）分，組間比較差異無統計學意義（t=0.032，P=0.947）。

2.2 實驗組8次DOPS評價成績變化趨勢

實驗組第一次DOPS評價成績為（38.15±8.12）分，之后不斷提高，第8次DOPS評價成績為（57.17±5.32）分。學員前4次成績提升很快，第5次時進入平臺期，成績提升幅度逐漸下降。DOPS評價成績與學員接受評價的次數呈正相關關系（r=0.95，r2＝0.93，P＜0.01，見圖1）。

圖1 DOPS評價成績與學員接受評價次數的關系

2.3 兩組輪轉結束時Mini-CEX成績比較

輪轉結束時，實驗組體格檢查、人文關懷、溝通技巧、整體表現成績和總成績均高于對照組（P＜0.01），組間比較差異具有統計學意義。實驗組病史采集、臨床診斷與處理、組織效能3個條目得分也高于對照組，但組間比較差異沒有統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組輪轉結束后Mini-CEX成績比較（±s，分）

表1 兩組輪轉結束后Mini-CEX成績比較（±s，分）

條目 實驗組6.67±1.06 7.00±0.95 6.67±1.11 6.43±1.12 7.04±0.86 6.24±0.89 6.76±0.70 46.67±4.22對照組t值P值病史采集體格檢查人文關懷臨床診斷與處理溝通技巧組織效能整體表現總分6.33±0.58 5.71±1.00 5.71±1.27 6.19±1.16 5.86±1.24 6.10±1.09 6.00±0.73 42.05±4.88 1.261 4.258 2.586 0.674 3.616 0.465 4.544 4.578 0.215 0.000 0.013 0.504 0.001 0.644 0.000 0.000

3 討論

3.1 開展DOPS形成性評價可以顯著提升臨床操作技能培訓質量

醫學是一門實踐性很強的學科，臨床實踐能力特別是操作能力是一名醫生的核心能力[9]。臨床操作技能是住院醫師規范化培訓最重要的內容之一，目前主要采取集中培訓方式在臨床技能中心進行。這種集中培訓最大的優點是不需要患者配合，因此時間比較靈活，沒有醫患矛盾，可以反復在模擬人身上進行操作，特別適合新手入門。當學員臨床操作達到一定的熟練程度后，必須在臨床實踐中去磨煉，進一步提高臨床能力，最終成為一名合格的醫生。DOPS評價是一種基于真實臨床情景的形成性評價手段。教師首先觀察學員在患者身上進行技能操作，然后從DOPS評價表的11個方面進行打分和即時點評。一方面肯定學員的進步和優點，增強其自信心；另一方面指出不足之處，幫助學員及早發現問題，改正缺點，以免在錯誤的道路上越走越遠。本研究結果顯示，在輪轉過程中接受DOPS評價的實驗組住院醫師，在輪轉結束時Mini-CEX成績顯著高于對照組，驗證了我們的預期。

3.2 適當增加DOPS評價次數有利于提高培訓成績

與終結性評價一般只進行一次不同，形成性評價往往會反復進行，主要有以下幾點原因。（1）一般來說，每次形成性評價主要將學員存在的1～2個問題作為重點進行點評，不宜面面俱到，這樣就需要進行多次評價，幫助學員逐步解決存在的所有問題。（2）多次對學員進行形成性評價，可以檢查學員是否成功糾正了之前存在的錯誤，有利于鞏固教學成果。（3）通過多次點評，學員可以看到自己的進步，從而增強自信心，進一步激發學習興趣和積極性。本研究結果顯示，學員DOPS評價成績隨評價次數的增加而上升，其中前4次成績提升很快，第5次時進入平臺期，成績提升幅度逐漸變小。郭峰等的研究發現[10]，經過平臺期之后，學員成績還會有一個快速提升的過程（DOPS評價開展8個月以后）。本研究由于輪轉時間較短，并沒有觀察到這個階段。

3.3 DOPS評價有利于提高住院醫師的人文素養

近年來，人文素養培養越來越受重視。但作為目前應用最廣泛的臨床技能培訓方法，模擬教學本身并不是非常適合人文素養培養，因為模擬場景終究不能真實反映臨床場景，人文關懷能力、溝通技巧等很難通過不會說話的模擬人得到有效培訓。DOPS評價表本身就設有醫學人文素養條目，兼顧了操作技術和人文素養的評價。本研究結果顯示，實驗組輪轉結束時Mini-CEX測試中人文關懷、溝通技巧條目得分顯著高于對照組。

3.4 本研究的局限性

受目前外科住培招生規模所限，本研究樣本量較小，可能會影響研究結果的可靠性。此外，本研究僅進行了2個月，無法觀察到長期的DOPS評價效果。

4 結語

綜上，在外科住培中開展DOPS形成性評價，可以改善臨床技能培訓效果，增加評價次數有利于提高學員的臨床技能操作水平。