在兒科見習課程中開展通識教育的意義和實踐

蔡淺云 ，甘 靖 ，陳小璐 ，熊 英 ，喬莉娜 ，羅 蓉

（1.四川大學華西第二醫院兒科，四川 成都 610041；2.四川大學出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

醫學是一門自然科學與人文科學交叉相融的綜合學科。培養優秀的醫生，僅僅傳授醫學專業知識是不夠的，進行通識教育和培養人文精神同等重要。鑒于此，我們創新性地將通識教育和兒科見習課程有機結合，使醫學生在學習兒科常見病的同時，人文素養、法治精神、社會責任感醫患溝通能力和批判性思維也得到培養和提高，并取得了較好的教學效果。

1 通識教育概述

通識教育（General Education）是高等教育不可缺少的組成部分，是一種廣泛的、非專業性的、非功利性的基本知識、技能和態度的教育，目的是培養具有社會責任感的、全面發展的社會人和國家公民[1]。通識教育涉及人文科學類、社會科學類和自然科學類的多種課程，包括哲學、心理學、文學、藝術學、法學、政治學、經濟學、數學、天文學等。通識教育也是一種人才培養模式，旨在培養具有遠大眼光的人，而不僅僅是某一狹窄專業領域的專精型人才。通識教育首先重視的是一個人的本性培養，其次才是將學生作為一個職業的人來培養[2]。

通識教育對于醫學生的培養尤為重要。醫生面對的是病人，當接診患者時，不僅要了解其生理上的不適，同時也應該了解其心理、家庭、社會角色等方面的不適應或不協調。面對這樣一個需要多方面支持的個體，醫生自身的知識素養對制訂合理、全面的診斷治療計劃起著決定性的作用。醫生的知識越全面，越能對患者有一個全面的認識，從而準確地權衡患者的得失，有針對性地做出治療上的決策[3]。

盡管通識教育的必要性毋庸置疑，但是如何開展仍在探索之中。在許多醫學高校，仍存在重專業教育、輕通識教育的情況，需要進一步改革[4]。實際上，醫學生對于臨床工作的接觸和認識是由淺入深的，通識教育應該貫穿醫學教育的全過程。

2 在兒科見習課程中開展醫學通識教育的意義

第一，見習是醫學生接觸臨床的第一課，在這個階段加強通識教育，豐富其人文精神、語言表達、人際溝通、法律知識等方面的文化底蘊，提高醫學生的綜合素養，對其以后在專業領域的縱深發展起著事半功倍的作用，為其今后進一步成為實習醫師和住院醫師打下良好基礎[5]。

第二，兒童經歷了獨有的發育期，疾病譜也與成人不同。在見習階段，醫學生對成人的常見病尚缺乏足夠了解，對于兒科更是了解甚少。以講授兒童的生長發育為契機，對醫學生進行有關生命的演變、生命的意義和醫學的意義的通識教育。

第三，醫學生在校學習時間長，大多數是從應試教育中走過來的，接觸社會晚，普遍存在以下問題：對社會及一般的人情風俗缺乏了解、對醫患關系認識不深、法律意識和風險意識不強、在醫患溝通技巧上缺乏應對策略[6]。因此，在見習階段有必要將倫理學、社會學、心理學、哲學、法律等學科知識引入其中，引導學生從多個角度思考問題，使學生在接受專業知識的同時，人文素質也得到培養和提高。

第四，當代醫學技術許多都是面對未來的，具有很強的不確定性和不可預知性。不能簡單地接受當今的技術知識，而要運用批判的眼光審視技術條件與醫學未來，才能做到去偽存真，實現發展和創新。由于長期以來醫學教育更加注重醫學基本知識的學習，甚至認為醫學是一個需要下苦功夫死記硬背的學科，從而導致在理論學習階段更多地注重基礎知識的掌握，缺乏對醫學生批判性思維的培養[7]。醫學生比較容易接受和相信來自書本、課堂甚至網絡的信息，缺乏必要的深入思考和批判性分析。因此，有必要在見習階段通過加強通識教育，培養醫學生的批判性思維。

3 在兒科見習課程中開展醫學通識教育的具體實踐

醫學生臨床課程多，學業相對繁重，兒科見習課程的課時數較少。因此，我們將通識教育精簡為數個專題，既能將重要的精神和思想傳達給學生，又不會影響臨床專業知識的學習。具體開展的方式可以是單獨授課或穿插于專業見習課程。建議穿插于專業見習課程當中，理論聯系實際，能讓學生有更深刻的認識和體會。如果是單獨授課，建議結合臨床案例進行教學。

3.1 人生的意義和醫學的意義通識教育

兒童從出生到成人，經歷了新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期、青春期，是一個長期的、連續的發育發展過程，每個時期有不同的發育特點和保健重點。嬰幼兒期是運動發育的關鍵時期，青春期是體格和生殖系統的快速發展期。如新生兒期應注意預防出生時的缺氧、窒息，預防低體溫和感染發生；嬰兒期注意保證營養攝入、預防維生素D缺乏性佝僂病；幼兒期和學齡前期培養生活能力，預防意外事故和疾病；學齡期提供適宜的學習條件，進行法律知識教育；青春期注意心理行為健康和性教育。通過學習兒童的發育成長過程以及思考成年后需要承擔的責任，引導醫學生重新審視人生的意義。

關于人生的意義，不同的學生可能有不同的答案，然而醫學的意義又是什么呢？結合兒科的具體疾病案例，引導醫學生認識到，醫學存在的理由應該是生命第一。生命是寶貴的，生命對于每個人來說只有一次，任何時候首先挽救生命。生命第一，不僅是保證活著，醫學也要努力做到讓患者有尊嚴的活著。比如小兒神經科因為急性脊髓炎癱瘓的患兒，如果不能行走，生活不能自理，也不能回歸學校、回歸社會，那么他生命的意義是什么呢？先天性耳聾的孩子，沒有聽覺功能，語言功能就得不到發育，如果這個孩子聽不見、不會說話，他雖然活著，尊嚴又在哪里？因此，對于癱瘓的患兒，醫學通過減輕炎癥和康復訓練，盡最大可能恢復肢體運動功能，使這些患兒能夠正常上學，完成學業，讓人生得以更好發展。人工耳蝸把聲音轉化為電信號，再將電信號通過聽神經傳導到大腦，先天性耳聾孩子的聽力就能夠和正常人一樣，就能夠學會說話。人工耳蝸使這些孩子有了尊嚴，賦予了他們有意義的人生。

3.2 良好醫患溝通通識教育

傳統的生物醫學模式已向新的“生物—心理—社會醫學”模式轉變，在見習課中注重對醫學生愛患意識、服務意識、溝通意識的培養。在兒科，醫生面對的是心智不夠健全的兒童。兒童生病以后可能出現焦慮、恐懼甚至抑郁情緒。指導醫學生學會了解兒童的心理，積極疏導，增強與患兒的親和力。兒童大都比較敏感，對外界的認知常常來源于直觀感受，只有在溝通交流的過程中取得了患兒的信任，才能較容易地從患兒處獲取相關病情信息。當患兒積極主動配合醫生診療時，應該給予鼓勵；當患兒面對疾病折磨時，應該給予心理支持。在新的醫學模式下，患兒家長的維權意識逐漸提高，在檢查和治療前需要進行有效溝通，充分尊重患方對醫療方案及各種檢查的知情權和選擇權[8]。指導醫學生在溝通過程中盡可能用通俗易懂的語言，學會與患兒家長換位思考，用責任心、愛心贏得患兒及家長的信任，幫助他們事先了解疾病發展的可能趨勢，預先做好心理準備。

通過臨床醫患溝通案例教學，使醫學生認識到醫生溝通技巧來源于豐富的醫學專業理論知識，精確的診斷、治療能夠贏得患者的信任。相反，如果患兒家長提出的問題沒有得到圓滿解答，就會使溝通出現障礙。同時，在帶教教師的指導下，醫學生參與醫患溝通實踐，在實踐中不斷總結經驗、總結方法，以逐步提高醫患溝通能力。

3.3 培養法治意識、法治精神和法治思維

在見習的過程中，通過通識教育培養醫學生依法行醫的法律意識。《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》《基本醫療衛生與健康促進法》等是有關醫療服務的基本法律，將其中的重要知識點在教學過程中結合兒科案例進行講授。如在接診危重患兒時，不能因為不是本專業疾病就推諉，一定是先進行必要的檢查和搶救，待病情穩定后再轉專科進行治療，強調首診負責制；通過講解因為醫療文書未記錄完善或前后不一致導致醫療糾紛的案例，向醫學生強調病歷記錄的重要性和法律意義；通過手術前未簽署手術同意書導致醫療賠償的案例使醫學生深刻認識患者的知情同意權，在進行任何檢查和治療前需要和患方溝通診療的必要性、費用、風險和有無替代方案。可以通過案例辯論、安排醫學生參加醫院的法律講座等豐富教學形式、激發醫學生的學習興趣。通過法治通識教育，不僅傳授具體的法律知識，更在于培養法律情感和法律信仰[9]。

3.4 批判性思維和創新思維通識教育

在見習過程中，通過循證醫學理念、臨床診斷思維訓練等方式，加強對醫學生批判性思維的培養。批判性思維是對自己或別人的觀點進行反思、提出質疑，然后分析問題并獨立解決問題的能力。哈佛大學醫學院曾這樣教育學生：“你們現在學習的知識在畢業之后將有一半是錯的，但更糟糕的是，你并不知道哪一半是錯誤的。”在教學過程中，使醫學生認識到書本上的知識不一定都正確，在臨床實踐中不能一味照搬教科書知識，需要結合患兒的具體病情給予恰當的治療和處理。醫學在飛速發展和更新，應培養醫學生運用循證醫學最新成果和最新指南的意識和能力[7]。醫學生臨床知識和臨床經驗尚少，思維相對局限。通過以癥狀和問題為中心的病例分析，引導學生進行診斷和鑒別診斷分析，強調在做出診斷后一定要注意可能的其他診斷，根據患兒的具體病情、檢查結果、治療效果及時調整診療方案，以此強化臨床批判性思維[10]。

兒科有很多遺傳性疾病，屬于基因異常導致疾病，但具體發病機制尚不清楚，并且沒有特效的治療方法。因此，在兒科見習教學的過程中，引導醫學生認識到醫學還有很多未解的難題，比如有的疾病還不能明確診斷、有的疾病即使明確診斷仍沒有根治的方法。引導醫學生既認識到醫學目前的局限性，也要勇于面對挑戰，在今后的工作中針對未解的醫學問題進行創新性研究，探索診斷和治療的新方法。