廣州市門慢政策的調整對職工醫保癲癇患者就診情況和醫療費用的影響研究

畢曉瑩，申子涵，司徒冰，程國華

（1.暨南大學藥學院，廣東廣州511443；2.廣州醫科大學附屬第三醫院，廣東廣州510140）

癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦神經元過度放電導致反復性、發作性和短暫性的中樞神經系統功能失常為特征。癲癇作為神經內科最常見的疾病之一,病因復雜、致殘率高，病程漫長且遷延不愈，癲癇患者的死亡危險性為一般人群的2～3倍。長期服用抗癲癇藥物及其他診治費用給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔。因此，癲癇不僅僅是醫療問題，也是重要的公共衛生和社會問題[1]。

廣州市癲癇患者在定點醫療機構就醫可享受普通門診統籌待遇、門診指定慢性病待遇、住院等三種報銷方式。參保人在住院期間，不得同時享受普通門診統籌待遇，參保人若享受門診指定慢性病待遇，則不再重復享受普通門診統籌待遇[2]。2016年1月1日起實施的廣州市社會醫療保險門診指定慢性病待遇（以下簡稱門慢政策）規定職工醫保對參保人門診指定慢性病相應專科藥費及一般診療費的最高支付限額由每人150元/月調整為每人200元/月,城鄉居民支付限額不變[3]。2019年7月1日起又對廣州醫保門特門慢政策進行整合調整，將門慢病種、門特項目統一整合為門特，并且分為一類及二類門特病種，報銷費用和病種均增加。其中阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等病種職工醫保的最高支付限額由200元/月提高到400元/月[4]。基于門慢政策的不斷調整，本文主要探討前一次政策調整（2016年1月1日）前后參與門慢的職工癲癇患者門診情況、住院情況及用藥情況的變化，評價目前門診醫療保險政策的運行效果，對門診醫療保險政策的調整和完善提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

綜合廣州市地區分布、代表性、服務能力及信息管理系統情況，選擇廣州市兩家三甲專科醫院、一家三甲綜合醫院為研究對象，提取門慢職工癲癇患者的門診及住院電子病歷（EMR，electronic medi?cal record）信息，以及門診病人調查問卷數據。

1.2 電子病歷（EMR）信息納入標準

（1）診斷為癲癇并接受癲癇治療的患者;

（2）醫保類型為廣州市職工醫保；

（3）享受癲癇門診慢病待遇患者；

（4）在本院治療時間大于或等于12個月。

1.3 電子病歷（EMR）信息排除標準

（1）享受2種或2種以上病種的門診慢病待遇患者；

（2）合并治療其他疾病的癲癇患者。

1.4 研究方法

采用回顧性分析方法，提取2014年1月至2017年12月廣州兩家三甲專科醫院，一家三甲綜合醫院參與門慢的職工醫保癲癇患者門診及住院EMR信息。篩選出符合入選標準的患者數據804例（其中政策調整前362例，政策調整后442例），采用Excel錄入數據，以患者政策調整前（2014?2015）和政策調整后（2016?2017）門診就診次數、次均門診自付費用、住院比例、次均住院自付費、人均用藥天數以及各類抗癲癇藥物應用人數作為評估指標，利用統計軟SPSS 25.0進行描述性統計和獨立樣本t檢驗。

關鍵數據約定如下:

a)平均門診就診次數=個人就診總次數之和/就診人數；

b)次均門診自付費用（元）=每次門診自付費用之和/就診次數；

c)住院比例（%）=住院人數/調查人數；

d)次均住院自付費用（元）=每次住院自付費用之和/住院次數；

e)人均用藥天數（天）=個人用藥天數之和/就診人數。

2 結果

2.1 門診就診次數

由表1可知，政策調整后參與門慢的城鎮職工癲癇患者門診次數高于政策調整前，均值分別為19.0次和15.19次，漲幅為25.0%；對兩樣本進行差異性分析（見表2），結果顯示，政策調整前后參與門慢的城鎮職工癲癇患者門診次數的差異具有統計學意義（t=-6.05，P＜0.001）。

2.2 次均門診自付費用

由表3可知，政策調整后癲癇患者次均門診自付費用低于政策調整前，均值分別為152.75元、193.38元，降幅為21.0%；對兩樣本進行差異性分析（見表4），結果顯示，政策調整前后參與門慢的城鎮職工癲癇患者次均門診自付費用的差異具有統計學意義（t=3.696，P＜0.001）。

表1 門診就診次數描述性統計結果Table 1 Descriptive statistical results of utilization rate of outpatient services

表2 門診就診次數獨立樣本t檢驗結果Table 2 Independent?sample t test results of utilization rate of outpatient services

2.3 住院比例

政策調整前篩選出的362例患者中住院的例數為195例，占53.87%；政策調整后篩選出的442例患者中住院的例數為72例，占16.29%，政策調整后住院比例下降了37.58%。

2.4 次均住院自付費用

政策調整前后參與門慢的城鎮職工癲癇患者次均住院自付費用均值分別為3 122.9元、5 694.9元，政策調整后，次均住院自付費用增加了82.36%。

2.5 用藥天數

提取804名參與職工醫保的癲癇患者的門診處方和住院處方，分別統計政策調整前和政策調整后兩個時間段參與職工醫保并享受“門慢待遇”的癲癇患者的用藥天數。政策調整前，第一次就診到2015年12月31日仍未停藥的患者不納入統計；政策調整后，第1次就診到2017年12月31日仍未停藥的患者不納入統計。

由表5可知，政策調整后參與門慢的城鎮職工癲癇患者門診用藥天數高于政策調整前，均值分別為481.08 d、427.83 d，漲幅為12.45%；對兩樣本進行差異性分析（見表6），結果顯示，政策調整前后參與門慢的城鎮職工癲癇患者門診用藥天數的差異具有統計學意義（t=-3.265，P=0.001）。

表3 次均門診自付費用描述性統計結果Table 3 Descriptive statistical results of the average payment of outpatient service

表4 次均門診自付費用獨立樣本t檢驗結果Table 4 Independent?sample t test results of the average payment of outpatient service

2.6 各類抗癲癇藥物應用人數

由表7可知，政策調整前各類抗癲癇藥物用藥比例前5名分別為奧卡西平（97.51%）、丙戊酸鈉（36.19%）、拉莫三嗪（27.35%）、氯硝西泮（21.82%）、托吡酯（19.06%）；政策調整后各類抗癲癇藥物用藥人數排名前5名分別為丙戊酸鈉（38.69%）、拉莫三嗪（33.26%）、奧卡西平（26.02%）、左乙拉西坦（23.53%）、氯硝西泮（21.49%）。

表5 門診用藥天數描述性統計結果Table 5 Descriptive statistical results of the number of days of medication

表6 門診用藥天數獨立樣本t檢驗結果Table 6 Independent?sample t test results of the number of days of medication

表7 政策調整前后抗癲癇藥物用藥比例Table 7 Medication proportion before and after the policy adjustment

3 討論

2014年至2016年期間，廣州市醫保癲癇患者就診人次逐年增長。2014年，廣州醫保癲癇患者就診人數為8 329人，門慢人次占比45.8。2016年起，廣州醫保癲癇患者就診人數增加至10 132人，門慢人次占比增加至50.8[5]。2016年是政策調整的關鍵年，門慢政策調整前后，廣州市享受職工門慢待遇的癲癇患者人均門診就診次數增加了25%，次均門診自付費用降低了21%。這說明廣州市門慢政策支付限額的上調，雖然增加了人均門慢就診次數，給廣州市醫療保障體系增加不小的壓力，但是隨著參保職工患者門診次數的增加，使得醫生能夠及時關注患者的疾病進展，及時采取處理措施，提高疾病治愈率，降低了門診自付費用，有效地提高了患者的依從性，推進醫療保障體系的發展。

在本研究納入的804名享受職工門慢待遇的癲癇患者中，門慢政策調整前后住院比例降低了37.58%，但患者次均住院自付費用均呈上升趨勢。簡偉研等[6]研究顯示，門診服務對住院服務有一定的替代作用。對于慢性病如癲癇，門診就診次數的提高，一方面對延緩疾病的發展進程有很大幫助，另一方面在本研究中也有所體現，享受職工門慢待遇的癲癇患者門診就診次數的增加會明顯減少住院比例，且抽樣的三家目標醫院的數據顯示門診對住院的“替代”主要是在住院比例上，而不是次均住院自付費用上。這一結果可能是由于住院患者主要為門診用藥控制不佳、病情較重的患者，因此在住院費用上會有所增長，還可能由于廣州居民消費指數增加，患者在醫療保健方面的支出也上漲了。

雖然門慢醫保支付限額的提高能夠提高患者門診就診次數、降低次均門診費用以及降低門診患者的住院比例，但住院患者的醫療負擔仍有大幅增長，次均住院自付費用增長了82.36%，這表明門慢政策支付限額的提高并不能降低住院患者的醫療負擔。因此在調整醫保待遇時，不僅應當傾向于提高門診報銷比例，還應根據患者疾病的疾病進展進行合理的門慢待遇分級模式，降低重病患者的醫療負擔，這樣才能做到提升醫療保障待遇的政策目標，又能夠保障參保人健康，還能進一步控制醫保基金的財務風險。

本研究發現，門慢政策的調整能夠延長職工參保患者的用藥天數，提高參保職工患者的用藥依從性，門慢政策調整后參與門慢的城鎮職工癲癇患者門診用藥天數比政策調整前增加了12.45%。慢性病的控制及治愈，雖然依賴于醫生的合理診斷，但更重要的是取決于患者是否嚴格遵循醫囑服藥，特別是癲癇患者的治療方案比較復雜，用藥品種多，參保患者可能出于經濟方面考慮或藥物的不良反應讓患者無法忍受而停止用藥。職工門慢待遇的上調，能夠減輕參保患者的經濟負擔，激勵參保患者的就醫行為；同時，醫生與患者之間的雙向溝通也是非常重要的，參保患者增加就診次數，能夠加強醫生對患者疾病進程的了解，并且能夠提高患者對醫生的信任，有利于建立良好的醫患關系，從而增強參保患者的用藥依從性。

在各類抗癲癇藥中，由于奧卡西平與其他同類藥物之間相互作用多，故被用于癲癇患者的單藥治療或輔助治療，而在政策調整前后奧卡西平的用藥比例由97.51%顯著降低至26.02%，可能是由于最高支付限額的提高使奧卡西平的單藥或輔助治療成為了非首選方案，在治療時更優先考慮聯合使用藥物相互作用少的其他新型抗癲癇藥物，如左乙拉西坦等。

不同的醫療保險政策會誘發患者產生不同的醫療行為，廣州市職工門慢政策調整前后癲癇參保患者就診情況的變化說明了支付限額的上調對門診服務有較好的引導作用和費用控制效果。門診就診次數的提高在一定程度上降低住院比例，特別是對于癲癇這種慢性病，促進門診服務的利用，有助于延緩疾病的發展進程，降低住院比例。

結合本次的研究結果，我們可以預見到在2019年7月的廣州醫保門特門慢政策調整之后，伴隨著癲癇職工醫保的最高支付限額提高到400元/月，會有越來越多的職工醫保患者傾向于門診就診。另外，值得關注的一點是，最新的政策調整將門特進行病種分類，不同類別的門特病種對應不同的職工醫保最高支付限額，這樣合理的分類不僅滿足了居民不斷增長的就醫需求以及降低慢性病患者的疾病負擔，在不斷提高醫保報銷金額的同時，更能激勵患者的就醫行為，使公共醫療更好地為居民服務。