婦科手術后深靜脈血栓危險因素的Meta 分析

（武漢輕工大學醫學技術與護理學院，湖北 武漢 430023）

靜脈血栓栓塞是常見的手術并發癥，包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1，2]。深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內異常凝集而引起的靜脈血回流障礙性

疾病[3]。我國婦科手術后DVT 的發生率為0.08%～2.15%[4]。DVT 會發展為肺栓塞[5]，嚴重危及患者生命。目前國內外有關婦科手術后患者發生DVT 危險因素研究結論不一，為了明確其危險因素，本研究通過Meta 分析的方法對婦科手術后患者發生DVT 危險因素進行評價，旨在為預防和降低婦科手術后患者DVT 的形成提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索中英文數據庫，包括PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網數據庫、萬方數據庫、維普中文期刊全文數據庫等。檢索時間為建庫至2020 年8 月16 日，檢索詞為主題詞與自由詞相結合。檢索詞為“gynecologic surgical procedures”“gynecologic surgery”“venous thrombosis”“phlebothrombosis”“deep venous thrombosis”“risk factors”“relative risk”“婦科外科手術”“婦科手術”“靜脈血栓形成”“靜脈血栓”“深靜脈血栓”“危險因素”“影響因素”等。輔助采用滾雪球的方法對納入文獻的參考文獻進行手工檢索。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①接受婦科手術的患者；②年齡≥18 歲；③經超聲檢查或靜脈造影檢查確定為DVT；④研究類型為病例對照研究或者隊列研究。排除標準：①重復發表；②動物實驗、綜述和個案報告等研究③原始數據不完整；④紐卡斯爾-渥太華量表[6]（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評分＜7 分的研究。

1.3 文獻篩選和資料提取 所有文獻均導入NoteExpress 軟件，由2 名研究人員各自獨立對所有文獻的標題和摘要進行篩選，所有初篩納入的文獻通過閱讀全文之后再次進行篩選，對納入文獻有分歧時，由第3 名研究者判定。提取資料包括作者、發表年份、研究地點、研究類型、血栓組和對照組例數、危險因素。

1.4 文獻質量評價 由2 名研究者采用NOS 對納入的文獻獨立進行質量評價，包括3 個方面：研究人群的選擇（4 個條目）、組間的可比性（2 個條目）、結果的測量（3 個條目），滿分為9 分，一般認為總分＞6分的文獻質量較高[6]。如有分歧，請第3 人參與討論評定。

1.5 統計學方法 采用Review Manager 5.3 進行Meta 分析。通過I2值對納入研究進行異質性檢驗，若P＞0.10，I2＜50%，表明納入研究間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta 分析，P≤0.10，I2≥50%，則表明納入研究間存在異質性，使用敏感性分析尋找異質性來源，若仍然存在異質性，則采用隨機效應模型進行Meta 分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 通過檢索數據庫，共獲得2224篇文獻，其中英文1534 篇，中文690 篇。通過逐層篩選后最終納入文獻9 篇，文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價 本研究納入9篇文獻，均采用回顧性研究設計，共12305 例，其中血栓組632 例，對照組11673 例；4 項研究NOS 評分為8 分，5 項研究NOS 評分為7 分。納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程和結果

表1 納入文獻的基本特征及質量評價

2.3 Meta 分析結果 納入的9 項研究中，共報告了18 個危險因素，將僅有1 篇文獻涉及的危險因素除去，對其余的9 個危險因素進行Meta 分析。各因素分析結果見表2，其中有合并癥、惡性腫瘤、合并高血壓、年齡≥50 歲、手術時間長、術后連續臥床時間長、開腹手術、體重指數的合并結果具有統計學意義（P＜0.05）；異質性檢驗：有6 項研究[9-12，14，15]報告了手術時間長對婦科手術后患者發生DVT 的影響，其研究結果存在明顯異質性（I2=89%，P＜0.00001），因此進行敏感性分析，得到饒婕等[10]這項研究是異質性的主要來源，故將其排除，再進行Meta 分析，最終得出手術時間長是婦科手術后患者發生DVT 的危險因素；有5 項研究[9，12-15]報告了術后連續臥床時間長對婦科手術后患者發生DVT 的影響，其研究結果存在明顯異質性（I2=66%，P=0.02），經敏感性分析發現，去除任意一項研究都不能很明顯地降低異質性，因此保留全部5 項研究，采用隨機效應模型進行Meta 分析，得出術后連續臥床時間長是婦科手術后患者發生DVT 的危險因素；有2 項研究[10，12]報告了術前D-二聚體值高對婦科手術后患者發生DVT 的影響，其研究結果存在明顯異質性（I2=86%，P=0.007），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果發現合并后的OR差異無統計學意義。

表2 危險因素合并的Meta 分析結果

3 討論

3.1 婦科手術后患者發生DVT 的危險因素 DVT 是婦科手術后患者常見的并發癥，可導致肺栓塞，危及患者的生命，因此明確DVT 發生的危險因素，在預防婦科手術后患者發生DVT 中起到重要作用。本研究通過對婦科手術患者發生DVT 的危險因素進行Meta 分析，結果發現其危險因素包括患者個人因素和手術相關因素。患者個人因素包括年齡≥50 歲、體重指數、術后連續臥床時間長、有合并癥、合并高血壓及惡性腫瘤；手術相關因素包括手術時間長及開腹手術。尚沒有足夠的證據證明術前D-二聚體值高是婦科手術后患者發生DVT 的危險因素。

3.2 患者個人因素 本研究結果顯示，年齡≥50 歲、體重指數、術后連續臥床時間長是婦科手術患者發生DVT 的危險因素。分析原因可能為隨著年齡的增長，患者的組織器官會老化，血液的黏稠度會增高，加上老年人活動量少，靜脈血流緩慢，易發生靜脈血栓[16]。肥胖的患者其血脂水平大多異常，血液粘稠，同樣會導致血流速度緩慢[17]。有研究發現，臥床會引起血流速度減慢，導致血液黏稠度增高，血液處于高凝狀態[18，19]。本研究顯示，術后連續臥床時間長的患者發生DVT 的風險會增加2.26 倍，因此，應鼓勵并協助患者下床活動，促進血液循環，預防DVT 的發生；有合并癥、合并高血壓是婦科手術患者發生DVT 的危險因素。可能與合并糖尿病的患者長期處于高血糖狀態，導致血管內皮受損、血液的粘稠度也會增加、血流速度減慢或瘀滯，從而促進DVT 的發生有關[20]。合并高血壓的患者血液流動緩慢，血液易發生凝固，從而形成深靜脈血栓[21]。瞿昌晶等[22]的研究也表明了合并高血壓、高脂血癥、糖尿病的婦科手術患者，其術后發生DVT 的概率較大。因此需高度重視合并高血壓、糖尿病等疾病的婦科手術后患者發生DVT 的風險，并積極地對并發癥進行治療。有多項研究發現惡性腫瘤與婦科手術后發生下肢深靜脈血栓疾病密切相關[23，24]，本研究結果顯示，惡性腫瘤是婦科手術患者發生DVT 的危險因素，與上述研究一致。Meta 分析結果顯示惡性腫瘤的患者術后發生DVT 的風險是非惡性腫瘤患者的2.53 倍，可能與癌細胞可產生促凝物質，激活凝血系統，使患者血液處于高凝狀態[25]，促使靜脈血栓的形成有關。

3.3 手術相關因素 本研究結果顯示，手術時間長是婦科手術患者發生DVT 的危險因素，可能與手術時間長會增加患者形成靜脈血栓的風險有關[26，27]。王霞等[28]研究顯示，婦科良性疾病患者行開腹手術較腹腔鏡手術術后靜脈血栓發生率高。本研究中結果顯示開腹手術與腹腔鏡手術相比，會增加婦科手術患者發生DVT 的風險，與既往研究一致[29，30]。

綜上所述，年齡≥50 歲、體重指數、術后連續臥床時間長、有合并癥、合并高血壓、惡性腫瘤、手術時間長及開腹手術是婦科手術后患者發生DVT 的危險因素。本研究納入的文獻NOS 評分均在6 分以上，并且大部分合并的結果穩定性較好。本研究存在以下局限性：①本次研究納入的是公開發表的文獻，而未納入未公開發表的文獻；而且只納入了中英文文獻，而其它語種的文獻沒有納入，可能會有潛在的發表偏倚；②納入的研究均為回顧性研究，缺少前瞻性研究，在今后的研究中仍需要前瞻性研究來進一步分析；③本研究納入的文獻有限，一些危險因素沒有進行合并，因此會降低研究結果的可信度。