無充氣腋窩入路腔鏡手術治療甲狀腺乳頭狀癌的療效研究

（安徽醫科大學附屬省立醫院普外科，安徽 合肥 230001）

甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是最常見的內分泌惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，近年來呈上升趨勢[1]。其中90%以上屬于分化型甲狀腺癌。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是手術中常見的惡性腫瘤，約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部，具有較高的發病率，但預后較好。手術是治療甲狀腺乳頭狀癌的最重要措施，近年來隨著腔鏡技術的發展和手術經驗的積累，腔鏡手術逐漸應用于甲狀腺癌的治療。腔鏡甲狀腺手術是Gagner 于1996 年首次報道[2]，在隨后的20 年中，腔鏡下甲狀腺切除術發展迅速。目前甲狀腺手術腔鏡入路有頸部途徑甲狀腺腔鏡手術、全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術、經口腔前庭內鏡甲狀腺手術、經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術等[3]。無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術能夠最大限度地保護患者頸部的外觀和功能，滿足患者的美容需求[4]。因此，在確保手術切除效果前提下，更多的患者傾向于微創手術以提高術后美觀性[5]。本研究以我院接受手術的甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象，觀察無充氣腋窩入路腔鏡手術治療單側甲狀腺乳頭狀癌的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年6 月～2020 年7 月于安徽醫科大學附屬省立醫院施行手術治療的214 例甲狀腺癌患者。納入標準：①甲狀腺乳頭狀癌的診斷標準參考2015 版ATA 指南[6]；②術前經過超聲、細胞學穿刺檢查，術后病理學檢查證實；③患者病例資料完整；④入院首次行手術治療，手術醫師相同；⑤手術切除范圍均為患側甲狀腺+峽部+中央區淋巴結；⑥腫瘤病理分期均使用美國癌癥聯合委員會pTNM分期系統（第八版，2017）。排除標準：①合并頭頸部其他惡性腫瘤；②病理提示髓樣癌及未分化癌；③其他部位惡性腫瘤轉移至頭頸部；④既往有頸部手術史、頸部放療史；⑤影像學提示雙側可疑病灶及側頸部淋巴結多發轉移及遠處轉移者。所有患者行術前談話及簽署知情同意書，并告知術中因病情復雜可能轉為開放手術。最終納入181 例患者，其中行腔鏡手術85 例，行開放手術96 例。腔鏡組年齡16～62歲，開放組年齡18～71 歲。

1.2 方法

1.2.1 腔鏡組 患者仰臥位，取腋前線及腋中線之間自然皺褶處弧形切口，長約6 cm，切開至胸大肌外緣，于胸大肌筋膜表面向頸部游離越過鎖骨至胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭三角。特制懸吊拉鉤牽拉顯露，置入腔鏡器械繼續游離，自三角內筋膜間隙游離越過頸鞘血管，切開頸深筋膜中層至帶狀肌后方。游離肩胛舌骨肌及甲狀腺周圍。超聲刀凝閉切斷中、下靜脈，游離下極，顯露氣管前，于峽部對側交界處離斷峽部并自氣管前掀起。超聲刀切開懸韌帶，顯露環甲間隙，凝閉上極動靜脈，離斷上極。向前牽起腺體，側方切開外被膜，辨識下旁腺，凝閉下動脈分支，原位保留旁腺。用喉返神經探測儀探測喉返神經走形，避開后，切開Berry 韌帶，沿喉返神經探測氣管旁及氣管前，予以淋巴結清掃。整塊移除患側甲狀腺及氣管旁淋巴結。沖洗創面，于氣管旁留置硅膠引流管一根自腋窩引出固定，逐層關閉切口。

1.2.2 開放組 患者仰臥位，取胸骨上切跡上方1 cm處弧形切口，長約6 cm，按層切開皮膚、皮下及頸闊肌，游離皮瓣，切開頸白線，牽開患側頸前肌群，依次分離、結扎、切斷甲狀腺上動脈、中靜脈和下靜脈，切斷甲狀腺懸韌帶，切開甲狀腺外科被膜，識別、保護甲狀旁腺，用喉返神經探測儀探測喉返神經走形，切斷、結扎甲狀腺下動脈，解剖、顯露、保護喉返神經，沿神經清除氣管旁淋巴結組織，然后沿氣管整塊移除患側甲狀腺、峽部及氣管旁淋巴結組織。沖洗創面，于氣管旁留置硅膠引流管1 根自切口引出固定，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標 比較兩組性別、年齡、甲狀腺大小、腫瘤大小、清掃淋巴結數目及陽性數目、手術時間、術中出血量、術后第1、2 天及術后總引流量、拔管時間、術后住院時間、住院費用、術后并發癥及術后疼痛評分。疼痛程度評分采用VAS 評分，滿分10 分，最低0 分，評分越高疼痛越嚴重，其中0 分為患者無疼痛感；1～3 分為患者有輕度疼痛感；4～6 分為患者有較強疼痛感；7～10 分為患者有劇烈疼痛感，無法仍受疼痛。電話咨詢并采用調查問卷形式用5 級評分法統計患者術后1 個月后對于切口的美容滿意度，Ⅰ～Ⅴ分別表示非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，總滿意度=非常滿意+滿意。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料使用（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料使用（n）和（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組性別、甲狀腺大小、腫瘤直徑、病理分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組手術情況比較 兩組手術時間、術中出血量、術后第1、2 天及術后總引流量、住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量、中央區淋巴結清掃數目及陽性數目、術后拔管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 腔鏡手術時間的影響因素 85 例無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺癌根治術平均手術時間為123 min，腔鏡組不同手術時間患者性別、年齡、BMI、術前TSH水平、原發腫瘤大小、是否為多灶、是否合并甲狀腺炎、侵犯周圍組織及清掃淋巴結數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組手術并發癥比較 兩組術后均未發生出血、飲水嗆咳、手足麻木。兩組術后聲音嘶啞、切口感染的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后頸部不適感及并發癥總發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組術后切口美容滿意度比較 兩組術后美容滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

2.6 兩組術后疼痛比較 兩組手術當天、術后第1、2天3 個時間點疼痛評分均低于7 分，但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

表2 兩組住院手術情況比較（）

表3 腔鏡手術中臨床病理因素對手術時間的影響（n，%）

表4 兩組術后并發癥比較[n（%）]

表5 兩組術后美容滿意度的調查比較（n，%）

表6 兩組術后疼痛評分比較[n（%）]

3 討論

目前腔鏡下甲狀腺手術已被臨床廣泛應用于甲狀腺良性腫瘤的治療中，其安全性和有效性也已被證實[7]，腔鏡下治療分化型甲狀腺癌成為外科醫生新思路。與開放手術相比，喉返神經及甲狀旁腺顯露存在一定優勢。有研究分析了500 例腔鏡甲狀腺手術資料，結果顯示喉返神經損傷率為3.6%。納入患者術后出現聲音嘶啞的患者約占7%。腔鏡操作中，術者從頸部帶狀肌側方入路，解剖結構清晰，喉返神經容易辨別；此外，超聲刀刀頭功能面遠離喉返神經，避免長時間持續使用，能夠有效減少熱量傳導以及誤觸損傷；同時術中喉返神經探測儀的使用可以有效提高術中喉返神經的定位及顯露效率，監測神經功能[8]，減少神經損傷。甲狀腺術后由于術中甲狀旁腺的損傷可導致患者術后出現手及面部麻木感，而本研究兩組的患者術后均未出現手足麻木，說明兩種手術方式行單側甲狀腺切除，對側甲狀旁腺的功能代償并未引起甲狀旁腺功能低下。

腔鏡組入路是取腋前線及腋中線之間自然皺褶處弧形切口，長度與開放手術切口相近。分離皮瓣建腔過程中由于沒有離斷沿途肌肉、神經及重要血管，僅于胸大肌筋膜表面向頸部游離越過鎖骨至胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭三角，自三角內筋膜間隙游離越過頸鞘血管，游離肩胛舌骨肌，至甲狀腺周圍。游離范圍較開放手術廣，但腔鏡手術并未增加患者術后的疼痛感[9]。感覺上的變化是由神經損傷、血液供應喪失或皮瓣回縮引起的[10]，由于頸前肌肉、感覺神經未受到損傷，因此術后出現頸部不適感明顯降低。由于腔鏡手術需要在胸前區游離皮下組織建立操作空間，范圍相對較大，術后第1 天、第2 天及總引流量較開放組多。隨著術后皮下組織的貼合，引流液逐漸減少，多數患者于術后第3 天拔管，拔管時間與開放手術比較并無明顯差異。

腔鏡組手術時間平均為123 min，較開放組長約56 min；本研究結果顯示，腔鏡手術時間并不受性別、年齡、BMI、術前TSH 水平、原發腫瘤大小、是否為多灶、是否合并甲狀腺炎、是否侵犯周圍組織及清掃淋巴結數目的影響。術中分離皮瓣、切除甲狀腺、分離甲狀旁腺、解剖喉返神經及清掃中央區淋巴結為手術要點。腔鏡手術中分離皮瓣時，緊貼胸大肌筋膜表面，分離層次明朗，血管較少，配合超聲刀的止血效果，術野整潔、清晰，甲狀腺動靜脈暴露清楚，便于離斷、結扎，大大降低了術中出血的風險。

中央區淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌最常見的轉移部位，淋巴結發生轉移會增加患者術后的復發率，而腔鏡手術中央區淋巴結的清掃是手術的關鍵也是難點。術前超聲檢查對淋巴結的清掃具有指導意義。李力波等[11]認為腔鏡下手術操作空間局限，無法徹底清掃頸部淋巴結，不能保證手術效果。本研究中兩組手術中淋巴結清掃數目及其陽性數目并無明顯差異，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術是從側方分離甲狀腺，避免了腔鏡器械間的相互干擾，并可沿著喉返神經可以進行其上、下方淋巴結的完整清掃，減少了淋巴結遺漏的機會。

無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術避免了頸部手術切口造成的手術瘢痕，而胸部手術切口可以被遮蓋，不影響美觀，具有更好的美容效果。85 例患者行腔鏡手術，術后進行美容滿意度評分，90%以上表示滿意，體現腔鏡手術美容的優勢。有研究顯示[12]，腔鏡下完成的甲狀腺切除術的適應證包括甲狀腺結節最大直徑不超過8 cm、原發或繼發性甲亢。本研究中所有患者均由同一位主刀醫生完成，病例研究數量尚少，且只納入病理類型為乳頭狀癌的病例，其他病理類型的病例尚未研究。術者對腔鏡器械的熟練程度及助手的配合有待提高，手術時間仍有較大的提升空間。本研究術后隨訪時間較短，無法追蹤患者術后的生存率及復發率。對患者進行長期的隨訪，完成療效、并發癥等綜合評估將是下一步研究的重點。綜上所述，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術能夠達到同開放手術的治療效果，降低患者術后頸部不適感，更迎合當代的美容觀念。因此，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術可作為早期單側甲狀腺乳頭狀癌患者的首選治療方式。