白竭散聯合銀離子敷料對肛瘺術后創面及炎癥指標的影響

王玉峰，毛細云

（1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031）

肛瘺（anal fistula）是肛腸科臨床常見病之一，具有反復感染、腫痛、漏液等特點。盡管肛瘺屬于良性疾病，但難以自愈，保守治療僅能暫時緩解癥狀，若要根治還需手術治療[1]，術后創口一般不予縫合，以利用開放性創面引流。因肛瘺病位特殊，創面容易受到炎癥、大便和外環境的刺激，致使愈合緩慢[2]。目前，臨床上常應用銀離子敷料創面換藥，通過抑制細菌滋生改善創面炎癥反應，較傳統敷料能加快創面愈合[3]。但創面愈合過程復雜，受到諸多因素影響，銀離子敷料的作用相對單一。中醫外治法對促進創面愈合有獨特優勢，通過將藥物直接作用于創面，從而達到治療目的[4]。研究顯示[5]，白竭散能縮短肛瘺術后創面愈合時間，改善瘢痕形成狀況，減少并發癥發生。本研究主要探討白竭散聯合銀離子敷料對肛瘺術后創面及炎癥指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月～12 月安徽中醫藥大學第一附屬醫院肛腸外科住院部肛瘺患者60 例作為研究對象，按照隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組30 例。觀察組男19 例，女11 例；年齡20～63 歲，平均年齡（38.90±12.70）歲；病程2～68 個月，平均病程（28.17±16.03）個月。對照組男17 例，女13 例；年齡19～65 歲，平均年齡（39.17±12.03）歲；病程3～73 個月，平均病程（29.93±15.67）個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中醫肛腸科常見病診療指南》[6]中西醫低位單純性肛瘺和中醫濕熱下注型肛瘺的診斷標準；②適用肛瘺切開術；③年齡18～65歲；④術后不應用與本研究相關的其他治療。

1.2.2 排除標準 ①既往已行肛瘺手術但未治愈；②特殊類型的肛瘺，如克羅恩病、結核病；③合并其他肛腸疾病，如痔、肛裂、肛周瘙癢、結直腸腫瘤；④合并慢性腹瀉、便秘；⑤合并心、腦血管、肝、腎等系統嚴重病變或功能不全；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦依從性較差或患精神病。

1.3 方法 兩組患者排除手術禁忌后，術前清潔灌腸，由具有手術資質的醫師主刀，采取腰硬聯合麻醉，均實施肛瘺切開術，查創面無明顯出血后，以凡士林紗條填塞創腔，外敷塔形紗布加壓包扎固定，術后酌情予止血、鎮痛等治療。術后第2 天起，每日換藥2 次，分別于上午8 時、下午19 時進行，直至創面完全愈合。根據滲出物的量和創口條件，必要時可增加單日換藥次數。囑患者在排便后、換藥前以溫水坐浴，水溫37 ℃～40 ℃，時間10～15 min。

1.3.1 對照組 協助患者取側臥位，先以生理鹽水棉球清潔創面，取銀離子敷料（產品名稱：親水性纖維含銀敷料，生產企業：ConvaTec Limited，批號：8A01928,規格：20 cm×4 cm，型號：403740,10 片/盒，外用）一片，用無菌水將敷料潤濕后展開，按創面大小裁剪成合適形狀，將單層敷料直接覆蓋于創面上，外用無菌紗布覆蓋并膠帶固定。

1.3.2 觀察組 同樣方法清潔創面、潤濕及裁剪銀離子敷料，取白竭散（由安徽中醫藥大學第一附屬醫院制劑室加工，將白芨、血竭等量研成細末，過100 目篩后裝瓶備用；白芨、血竭均由亳州市圣海中藥飲片有限公司生產，批號分別為190301、190401）適量，按0.25 g/cm2撒布于創面，再將銀離子敷料覆蓋于創面上，外用無菌紗布覆蓋并膠帶固定。

1.4 觀察指標 比較兩組術后創面疼痛評分、創面分泌物評分、炎癥指標水平及創面愈合整體療效。

1.4.1 創面疼痛評分 于術后第2、7 天上午采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]對患者進行術后創面疼痛評分，以0～10 分表示，0 分代表無任何疼痛，10 分代表最大疼痛，評分越高說明痛感越重。

1.4.2 創面分泌物評分 于術后第2、7 天上午進行創面分泌物評分，評分標準：①分泌物滲透≤1 層紗布，0 分；②分泌物滲透2～4 層紗布，1 分；③分泌物滲透5～7 層紗布，2 分；④分泌物滲透≥8 層，3 分。

1.4.3 血清炎癥指標 于術后第2、7 天上午抽取空腹狀態下肘部靜脈血5 ml，送我院檢驗科測定血清白細胞（WBC）、C 反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）水平。

1.4.4 創面愈合整體療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]，擬訂評價標準：①顯效：創面面積縮小率＞75%；②有效：創面面積縮小率50%～75%；③無效：創面面積縮小率＜50%。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。于兩組術后第28 天進行整體療效評價。創面面積計算方法：將保鮮膜鋪貼于創面，用黑筆勾勒出創面輪廓，再將保鮮膜平鋪于心電圖記錄紙上，統計創面輪廓內對小格子數目，超過半格記作一格，不足半格忽略不計，然后換算出創面面積。創面面積縮小率=（手術日創面面積－術后當前創面面積）/手術日創面面積×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組創面疼痛評分比較 兩組術后第2 天創面疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后第7 天創面疼痛評分較術后第2 天降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后創面疼痛評分比較（，分）

表1 兩組術后創面疼痛評分比較（，分）

注：與同組術后第2 天比較，*P＜0.05；與對照組術后第7 天比較，#P＜0.05

2.2 兩組創面分泌物評分比較 兩組術后第2 天創面分泌物評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后第7 天創面分泌物評分較術后第2 天降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后創面分泌物評分比較（，分）

表2 兩組術后創面分泌物評分比較（，分）

注：與同組術后第2 天比較，*P＜0.05；與對照組術后第7 天比較，#P＜0.05

2.3 兩組血清炎癥指標比較 兩組術后第2 天血清WBC、CRP、ESR 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后第7 天血清WBC、CRP、ESR 水平較術后第2 天降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組創面愈合整體療效比較 觀察組術后第28天創面愈合總有效率優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

肛瘺，指肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通的異常管道，一般由外口、瘺管和內口組成。其大多數源于肛腺感染，是肛周膿腫的后遺病變[9]。現階段，手術仍是治療肛瘺最有效的方法[10]。肛瘺切開術是肛瘺最經典、最主流的術式[11]，通過完全剔除瘺管壞死組織，從根本上消除肛瘺的存在。但術后創面不易保持清潔、干燥及靜息狀態，延遲愈合時間，影響患者盡快回歸正常生活。如何促進術后創面愈合，是肛腸領域亟需解決的問題。

表3 兩組術后血清炎癥指標比較（）

表3 兩組術后血清炎癥指標比較（）

注：與同組術后第2 天比較，*P＜0.05；與對照組術后第7 天比較，#P＜0.05

表4 兩組創面愈合整體療效比較[n（%）]

中醫對肛瘺認識較早，提出濕熱下注是根本病機[12]，或因素體濕盛，日久化熱，或因坐臥濕地，感邪生熱，或因飲食肥甘，內生濕熱，凡此種種，濕熱下注肛門，蘊結不散，熱盛肉腐成膿，潰后余毒未盡，創面難斂，繼而成漏。手術固然能清除瘺管，但術后肌膚受損，脈絡斷裂，氣血運行受阻，不通則痛，瘀血留滯，創面失于榮養，新肉難生，腐肉難脫，滲液不絕，加之術后正氣虧耗，難御外邪侵犯，以致愈合費時，治療當用化瘀生肌之法。本研究結果顯示，術后第7天，觀察組創面疼痛評分、創面分泌物評分低于對照組（P＜0.05）。觀察組血清WBC、CRP、ESR 水平低于對照組（P＜0.05）；觀察組術后第28 天創面愈合總有效率高于對照組（P＜0.05），提示雖然單純予銀離子敷料換藥治療能降低創面疼痛評分、創面分泌物評分及炎癥指標水平，但白竭散聯合銀離子敷料換藥治療效果更優，且能顯著提高創面愈合整體療效。白竭散為我院研制的外用散劑，由中藥白芨和血竭組成，其中白芨有收斂止血，消腫生肌功效，《神農本草經》言其“主癰腫惡瘡敗疽，傷陰死肌”，為外瘍的常用藥[13]。現代藥理研究[14，15]，白芨能加速血小板凝集發揮止血作用，對常見的革蘭氏陽性菌有強效抗菌活性，通過提高創面組織中蛋白質和羥脯氨酸含量促進愈合；血竭有活血定痛、化瘀止血、斂瘡生肌的功效，《本草綱目》譽其“活血圣藥”，為最常用的生肌之藥。現代藥理研究，血竭因能雙向調控血小板凝集而兼具止血和活血作用，對常見的細菌和真菌均有一定抑制能力，通過促進角質細胞游走和成纖維細胞增殖來促進創面愈合。因此，兩藥合用，既恢復局部氣血運行，又促進創面新肉再生，共奏化瘀生肌之效。故而白竭散與銀離子敷料聯用，能從創面內外兩方面為愈合創造有利條件。

綜上所述，白竭散聯合銀離子敷料換藥能有效促進創面愈合，降低炎癥指標水平，改善創面疼痛及分泌物狀況，對提高手術效果有積極意義。但白竭散的有效成分如何經由創面吸收，以及吸收后如何分解、代謝，仍有待進一步研究。