細菌性肝膿腫穿刺引流聯合膿腔敏感抗生素灌注的療效觀察

陳曙蓓，邱 偉

（1內江市第二人民醫院消化內科；2內江市第一人民醫院超聲科，四川內江 641000）

細菌性肝膿腫是肝臟組織因細菌感染出現壞死、液化而形成[1]，其發病率占所有肝膿腫的80%[2]。主要臨床癥狀表現為寒戰、高熱及肝區疼痛。細菌性肝膿腫常發生于老年患者，多數伴有糖尿病或因感染消耗等原因往往身體條件較差，導致內科用藥時間較長且效果不佳[3]而需轉外科治療。傳統開腹或腹腔鏡手術對患者身體機能影響較大、增加并發癥風險甚至影響疾病轉歸。目前國內較多的研究顯示細菌性肝膿腫行穿刺引流具有治療效果好、創傷小、并發癥少等優勢已被廣泛認同[4-5]，經皮穿刺置管持續引流成為治療細菌性肝膿腫的首選方式[6]。本文旨在分析、評價細菌性肝膿腫在穿刺引流的基礎上聯合敏感抗生素膿腔灌注對肝膿腫的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取內江市第二人民醫院消化內科及肝膽外科2014 年8 月至2019 年10 月收治的細菌性肝膿腫患者52 例，所有患者入院時均根據臨床癥狀、超聲及增強CT明確診斷。根據治療方式不同分為觀察組和對照組，對照組患者24 例，其中男性15 例，女9 例，平均年齡(54.3±6.2)歲，肝膿腫大小5～9.6 cm，平均大小(7.6±1.2)cm，合并發熱畏寒18例、糖尿病8例、高血壓2 例、膽道疾病7 例；觀察組患者28 例，其中男性18 例，女性10 例，平均年齡(49.6±7.6)歲，肝膿腫大小4.5～11 cm，平均大小(8.4 ± 2.3) cm，合并發熱畏寒23 例、糖尿病12 例、高血壓5 例、膽道疾病6例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性（見表1）。排除標準：膿腫＜3 cm的患者，明顯低蛋白血癥的患者，凝血功能異常及有穿刺禁忌的患者，臨床資料不全，無法判定臨床效果的患者。

1.2 方法

對照組患者予以超聲引導下肝膿腫穿刺置管引流，膿液送細菌學檢查及藥敏檢測，選擇敏感抗生素靜脈治療。觀察組患者在超聲引導下穿刺置管引流，膿液送細菌學檢查和藥敏檢測，根據藥敏結果選擇敏感抗生素靜脈治療。同時每日生理鹽水沖洗膿腔后予以敏感抗生素膿腔灌洗，每日一次。穿刺方法：首先超聲檢查穿刺路徑，穿刺管要求經過部分肝實質。碘伏常規消毒、鋪孔巾、2%利多卡因5 mL于穿刺點周圍行局部浸潤麻醉，超聲引導下穿刺置入9～10 F豬尾巴導管，抽得積液約10 mL送細菌培養及藥敏檢查。退出針芯，導管置膿腫的低位便于引流，引流管固定于腹壁，外接引流袋。術后每日觀察引流量及顏色的變化，注意保持引流通暢。

1.3 療效判定[7]

顯效：臨床癥狀及體征消失，膿腫消失或直徑＜3 cm；有效：臨床癥狀及體征有大幅度改善，術后5～7 d膿腫減小20%～50%；無效：術后5～7 d膿腫直徑未明顯減小。

1.4 統計學方法

使用統計軟件SPSS 19.0 對數據進行統計學處理，計量資料均以表示，兩組均數比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P ＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標的比較

兩組患者經治療后其臨床癥狀均有不同程度緩解。在肝區疼痛持續時間、發熱時間、膿腔消失時間、拔管時間以及住院時間的比較中觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組間臨床指標緩解時間的比較（，d）

表1 兩組間臨床指標緩解時間的比較（，d）

2.2 兩組患者實驗室指標的比較

實驗室指標觀察WBC，CRP 及RCT，觀察組中三者恢復正常的時間均短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組間臨床指標緩解時間的比較（，d）

表2 兩組間臨床指標緩解時間的比較（，d）

2.3 兩組患者總體有效率的比較

經治療后觀察組顯效22 例，有效3 例，無效3例，總體有效率為89.3 %（25/28），高于對照組的62.5%（15/24）（顯效11 例，有效4 例，無效9 例），兩組間差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床效果的對比情況[n，(%)]

3 討論

細菌性肝膿腫是常見的肝臟感染性疾病，其發病隱匿、病情危重、臨床表現無特異性，早期診斷困難，死亡率較高。近年來因為醫療水平的進步，其療效明顯提高，死亡率有所降低，但其發病率卻呈上升趨勢[8]。研究表明膽道感染包括膽道手術史和糖尿病是細菌性肝膿腫發病的重要危險因素[9]。臨床上細菌性肝膿腫常見的感染途徑包括膽道、肝動脈、門靜脈及鄰近感染4 種，其中以膽道感染途徑為主[10]。膽源性感染所致肝膿腫的致病菌以大腸埃希菌感染為主，其毒理強，耐藥現象嚴重。糖尿病患者發生細菌性肝膿腫的幾率高于非糖尿病患者，這可能與糖尿病患者的自身免疫功能受到損害以及高糖環境有利于細菌生長繁殖有關。近年來因糖尿病的發病率的增高可能也是導致隱源性細菌性肝膿腫發病增高的原因，而此類細菌性肝膿腫的致病菌以肺炎克雷伯桿菌為主，致病性高，毒理強，嚴重威脅患者生命，但其對抗菌藥物敏感[11]。

細菌性肝膿腫的治療方法主要包括內科治療、外科治療及經皮穿刺引流治療等方法。內科治療時間長，傳統開腹或腹腔鏡手術對患者身體機能影響較大、增加并發癥風險甚至影響疾病轉歸。經皮穿刺治療細菌性肝膿腫與手術同樣有效，且并發癥發生率較低，應成為肝膿腫治療的首選[12]。

本組研究采用超聲引導下肝膿腫穿刺置管引流未出現穿刺相關并發癥，超聲實時的特點可清楚顯示肝膿腫與周邊組織的毗鄰關系[13-15]。超聲引導下置管引流操作簡單易行，風險小，證明肝膿腫行穿刺引流安全可靠[16-18]。同時本組研究觀察組患者在穿刺引流的基礎上還借鑒胰腺膿腫的治療經驗予以敏感抗生素膿腔灌洗效果確切[19]。觀察組患者穿刺成功后膿液送細菌培養和藥敏檢測，膿腔予以生理鹽水沖洗后注入敏感抗生素，保留3 h后開放引流管通暢引流。結果提示觀察組患者的寒戰、腹痛等臨床癥狀緩解時間均早于對照組，說明予以有效抗生素膿腔沖洗可在穿刺引流的基礎上促進肝膿腫的好轉，可彌補經驗性抗感染方案不當之處，也可減少耐藥菌的形成，縮短抗生素使用時間。實驗室檢查提示經穿刺引流后兩組患者WBC、CRP 及PCT 均逐漸好轉，觀察組膿腔消失時間及拔管時間也早于對照組。觀察組的總有效率為89.3%，優于對照組62.5%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。此結果提示穿刺置管引流治療細菌性肝膿腫安全、有效，膿腔內注入高濃度敏感抗生素有利于制造病變局部的藥物高濃而達到較好的殺菌作用，有利于提高療效和縮短患者用藥及住院時間。

4 結論

超聲引導下置管引流是治療細菌性肝膿腫的安全、有效的方法[20]。膿腔內敏感抗生素灌注在不增加患者侵入性操作的前提下可提高治療效果，縮短住院時間，可在臨床推廣應用。