我國互聯網醫療的發展現狀與運行機制研究

劉麗靜，鄧 鑫，許克祥

（福建中醫藥大學，福建 福州 350122）

“互聯網+”是一種將互聯網和信息技術與傳統醫療模式相結合的新型醫療服務方式[1]。2018年9月，國家衛健委出臺了《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》和《遠程醫療服務管理規范（試行）》，對互聯網醫療的發展具有重要的指導意義。互聯網醫療對醫療衛生領域產生了巨大的影響，讓人民群眾享受到更加便捷及高質量的醫療健康服務，為解決醫療資源地域發展不平衡、看病難問題，提升醫療服務質量提供了新思路。

發達國家的互聯網醫療主要應用于傳染病的隔離和診療、醫療資源稀缺地區的慢病管理、醫療護理和健康管理干預[2]。通過完善法律法規、強化醫師注冊、醫療設備分類管理、出臺隱私保護法案、制定遠程醫療補助計劃等，美國互聯網醫療得到快速發展[3]。我國互聯網醫療服務正蓬勃發展，但相較于發達國家而言，我國互聯網醫療起步較晚，如何進一步推進互聯網醫療的發展是一項值得研究的課題。本文通過梳理我國互聯網醫療的發展與現狀，總結互聯網醫療存在的問題，以期為互聯網醫療的發展提供參考。

1 我國互聯網醫療發展現狀

近年來，人工智能、基因檢測、云計算、物聯網等新技術快速發展并在醫療領域深入應用，傳統醫療服務向前延伸至以家庭或社區為單位的健康管理和慢病防治，向后延伸至院外康復理療。患者在網上即可進行在線問診、預約掛號、候診提醒、遠程診斷、繳費和查詢報告單等醫療活動[4]，不僅簡化了就醫流程、緩解了醫療資源地域發展不平衡的難題，也提高了醫療資源的利用率和患者的就醫滿意度，促進了醫療服務向分級診療、健康管理、醫藥流通等縱深領域發展[5]。目前我國互聯網醫療的運營模式主要包括遠程醫療、互聯網診療、互聯網醫院三類。

1.1 遠程醫療

遠程醫療是互聯網醫療的雛形，起步于20世紀80年代，是醫療機構受邀方借助互聯網技術或第三方平臺為醫療機構邀請方患者提供診療支持的醫療活動。初期通過E-mail、電話等進行遠程病例會診，隨著社會需求和相關技術的不斷發展，國內一些著名醫院相繼成立遠程會診中心，開展信息查詢、學術交流、影像傳輸、手術觀摩等多種形式的遠程醫療實踐活動[6]。借助計算機算力的提升與人工智能、5G等技術的普及，遠程醫療技術已從電話、e-mail病理切片圖像遠程會診、專線視頻等方式，快速發展到混合通訊“屏到屏”與高清視頻“點對點”并舉[7]。

根據國家衛健委數據，截至2019年底，二級及以上公立醫院中，有59.1%開展了遠程醫療服務。遠程醫療協作網覆蓋所有的地級市2.4萬余家醫療機構，大大方便了患者就醫。北京中日友好醫院已先后與國內外超過2000家醫療機構建立了遠程系統對接，利用遠程會診中心開展遠程教學、學術交流、遠程查房等一系列遠程醫療相關活動[8]。江西省以“遠程醫療協作網”模式牽頭，對接省內15所省醫院、81所縣醫院和省外15所醫院，并出臺了遠程醫療服務收費標準和醫保支付政策[9]。遠程醫療作為醫政推崇的醫療機構公益性基礎配置，其在遠程診治、遠程咨詢、遠程手術、遠程監護等方面的應用，大大增強了衛生資源的輻射能力，擴大了醫療服務的覆蓋面，但作為醫院自主運營的平臺，存在硬件投入大、使用率較低等問題。

1.2 互聯網診療

互聯網診療是指醫療機構利用在本機構注冊的醫師，應用互聯網技術為患者和公眾提供疾病診斷、治療方案、處方等服務的行為。由微醫集團發起的烏鎮互聯網醫院率先開始使用電子處方、電子病歷，鼓勵醫生以個體身份多點執業，并提供遠程醫療等虛擬醫療服務。在網絡技術日漸完善和不斷迭代創新的情況下，我國有一批如北京東華、北大醫信、四川醫聯、福建智業等信息技術軟件公司進入互聯網診療領域，其軟件功能都包括基本公衛、慢病管理、家醫簽約等服務，在功能上較為相似。

目前我國在推進分級診療方面做了大量工作，但由于長期以來醫療服務體系由公立機構主導，醫療衛生資源高度集中在大醫院，而基層醫療機構發展相對滯后，造成基層診療能力和患者就醫傾向難以滿足分級診療目標要求，基于現有服務模式的分級診療體系在短期內難以形成[10]。互聯網診療是基層衛生系統推崇的政策性基礎配置，有著覆蓋率高、使用率高、安全性高的優勢，但因目前互聯網診療主要是企業提供軟件、基層自主管理的模式，存在著盈利性差、醫保配合差的難處[11]。

1.3 互聯網醫院

2014年，中國第一家網絡醫院在廣東省開業[12]；2015年《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》發布，開始推廣“互聯網+醫療”新模式[13]。互聯網醫院包含實體醫院互聯網醫院和獨立設置的互聯網醫院。絕大多數互聯網醫院以實體醫院為主導，包括院內服務延伸模式、“1+N”服務模式和“N+N”服務模式。院內服務延伸模式如浙江大學醫學院附屬第一醫院，通過互聯網技術為本院患者提供預約掛號、報告查詢、遠程會診等服務。“1+N”服務模式如廣東省第二人民醫院互聯網醫院，以單個實體醫院為依托，與連鎖藥店、社區衛生服務中心等機構合作，通過互聯網平臺提供網絡就診服務。“N+N”服務模式以浙江邵醫健康云平臺為代表，通過醫療機構間的聯盟，借助互聯網技術實現線上會診、雙向轉診、第三方藥品配送等功能。阿里巴巴、好大夫在線、春雨醫生、丁香園等也率先突破傳統醫療服務模式，建立起阿里健康、中國第一個支持醫保支付的銀川智慧互聯網醫院、普安春雨云醫院、銀川丁香互聯網醫院等網絡醫院，為患者建立共享電子健康檔案，提供在線問診、用藥咨詢、藥品配送等網上服務[13,14]，為患者減少就醫成本的同時，也提高了診療效率，真正達到了“讓患者少跑路，讓數據多跑路”。

隨著醫保的接入，互聯網醫院的服務模式也逐漸增多。據報道，截至2020年6月底，各地已審批設立互聯網醫院近600家[15]。目前，實體醫院越來越多上線互聯網醫院，形成大量的單體互聯網醫院，其醫生管理體系規范，就診安全性、可靠性強，但運營能力有限，在投入大量人力物力財力之后，不一定能獲得相應的效益。而企業主導的互聯網醫院在實體醫院大量上線互聯網醫院的情況下，可能導致醫生流失。二者需在相互合作的基礎上，整合各方資源，重構醫療服務流程，以達到參與者及行業可持續發展的狀態[16]。

2 我國互聯網醫療存在的問題

隨著互聯網和信息技術的興起，醫療行業迎來了空前的發展機遇。但目前的醫療服務仍難以滿足新時代人民群眾的需求，“互聯網+醫療”模式依然存在諸多問題。

2.1 政策法規不健全

馮敏等[17]認為“互聯網+醫療”這個新生事物正處于探索階段，雖然近年來我國陸續出臺一些相關的“互聯網+醫療”政策，但這些政策沒有明確回答互聯網醫療的診療項目、收費標準，責任界定等問題，存在不確定性。并且還沒有正式的文件對線上產生的醫療消費如何對接醫保作出具體的規定，各地醫保支付方式、報銷品種、報銷比例存在差異，仍需要不斷完善政策法規。

2.2 優質醫師資源缺乏

我國大多數優質醫師集中在福利待遇更好的三甲醫院，在互聯網醫療平臺上的醫師數量少，名醫更是寥寥無幾，而且缺乏活躍度。互聯網醫療平臺難以為患者提供擁有豐富臨床經驗的優質醫師，造成患源稀缺、平臺收入低、無法樹立個人品牌等現象。因此，設置良好的激勵機制為互聯網醫療平臺引入人才成為當務之急[2]。

2.3 在線診療的安全性存疑

“互聯網+醫療”行業準入門檻低，魚龍混雜，患者難以辨別其真實性，容易受到錯誤誘導而浪費金錢甚至耽誤疾病的治療，對其提供的信息和服務的安全性存在質疑[1]。除此之外，張穎等[18]認為由于缺少“面診”，醫生無法對患者作出整體的健康狀態辨識，存在錯察、漏察等情況，這也加大了患者的醫療風險。目前我國法律法規中尚缺乏互聯網醫療糾紛的相關處理規定，取證難，責任界定不明確，這也使患者存在一定的疑慮。

2.4 信息安全存在風險

隨著現代醫學越來越信息化、精細化，患者的信息安全風險也越來越大。牛光宇等[19]認為患者的個人信息等具有極大的商業價值，無論是訪問醫療網站、注冊APP，還是通過可穿戴設備檢測生命體征，都會涉及到患者的個人信息，一些非法分子通過竊取患者信息對患者實施詐騙或產品推銷等行為，給患者造成困擾。“互聯網+醫院”模式下更應該重視患者的信息安全保護。

2.5 醫療數據尚未標準化

鄭瑋等[20]認為目前醫療衛生事業存在“數據孤島”現象，不同醫療機構標準和信息編碼不同，尚無法實現醫療數據的共享，同一個患者往往需要在不同醫療機構重復相同的診療項目，造成醫療資源浪費，增加患者的經濟負擔，阻礙醫療服務的發展[21]。

2.6 利益分配存在沖突

為了確保患者就診的安全性，國家明令禁止在互聯網上初診，網上就診僅限于預約掛號、繳費、復診等非核心業務，降低了互聯網醫療風險，但導致了患者診療的全過程銜接不暢，互聯網醫院的業務范圍受到限制，難以施展拳腳、推進發展，無法保證互聯網醫院的收益，企業與醫療機構之間的利益分配存在沖突，還需要不斷磨合[22]。

3 建議

3.1 政策先行，推進互聯網醫療管理規范建設

第一，構建合理的互聯網醫療行業準入機制，明確經營主體，優化醫療服務流程，形成互聯網醫療規范。可以借鑒美國FDA的三級風險監管體系經驗，對僅進行健康教育的醫療平臺實行較為寬松的標準，對涉及診療的專業醫療平臺則需要進行嚴格的資質審批、公示和監管，完善規章制度，確保互聯網醫療的安全性、可靠性。第二，亟需建立互聯網醫療糾紛處理機制，通過法律法規明確互聯網醫療事故的責任界定、技術鑒定、處理流程、處罰和賠償等相關細則，使互聯網醫療有法可依。第三，要想提高醫師在互聯網醫療平臺的參與度，就必須從政策上鼓勵醫師多點執業，擴大醫師的執業范圍，完善激勵機制，促使更多優質醫師投身到互聯網醫療行業中去[1]。第四，必須建立統一的數據標準和信息平臺，實現信息安全、共享、可追溯，保證患者診療的連續性。

3.2 健全信息安全保護機制

建立考核制度，對醫護人員進行信息安全培訓，細化行為規范；重視信息安全的防護，利用信息加密等技術設置訪問權限，建立信息安全保障體系，加強硬件設備，定時進行風險評估和反饋，建立應對信息安全突發事件的應急預案，防止發生信息泄露。涉及科學研究時，應征求患者的同意，取得知情同意書后才能開展研究[1]。同時，應增強患者信息安全保護意識，讓群眾對互聯網醫院更加充滿信心。

3.3 聯通醫保結算系統

必須健全互聯網診療醫保政策，完善醫保系統，建立配套的互聯網醫保指導方法，制定網上藥品醫保目錄，明確資金來源，剔除異常診療行為，逐步實現醫保脫卡；積極與商業保險公司合作，加大資金投入，推進互聯網醫療實現規范、安全、高效、快速發展[22,23]。

3.4 政府、醫院、企業三方合力

互聯網醫療需要人力和財力的投入，沒有豐富的醫療資源和獨特商業模式根本無法盈利，互聯網醫療行業的高速發展需要在政府政策的引導下，積極引進先進的人才和技術設備，加強基礎系統建設，充分利用第三方資源將市場做大，拓展互聯網醫療的服務范圍，在保證質量的基礎上為用戶提供優質服務，打造可持續的醫療健康產業[24]。

4 展望

隨著人工智能、傳感器、大數據等新興技術的普及應用和5G時代的到來，在一系列政策的推動下，互聯網醫療為我國醫療衛生事業做出了重大貢獻。要想實現互聯醫療的健康有序發展，就要求我們以病人為中心，以患者滿意度為標準，不斷完善互聯網醫療管理規范，健全信息安全保護機制，拓展醫院服務范圍，聯通醫保結算系統，充分利用社會資源和信息化手段，在“互聯網+醫療”模式下，協調患者、醫生、醫院和企業的利益，實現共贏。

未來“互聯網+醫療”將充分利用可穿戴設備、傳感器、智能檢測、大數據等技術，發揮互聯網的即時、高效、便捷優勢，不斷擴大互聯網醫療的服務和應用范圍，與傳統醫療機構相互融合推動分級診療，實現疾病防治、健康管理、健康教育、醫療數據共享等全覆蓋，提高資源利用效率，減輕醫療機構負擔，提升醫療服務水平和就醫體驗，促進醫院轉型，創造新業態。