實施取消醫用耗材加成政策對公立醫療機構的影響
——基于政府、公立醫療機構、患者三方視角

黃 園，王衛紅，閆晉潔，李 帆，劉慧婷

（昆明市兒童醫院，云南 昆明 650028）

2017年，國家發展改革委《關于全面深化價格機制改革的意見》(發改價格〔2017〕1941號)[1]提出“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格”，要求通過醫療服務價格調整實現醫用耗材“零差率”銷售。但醫療服務價格調整周期長[2]，且考慮公立醫療機構公益性、患者可接受水平、醫保支付能力等問題[3]，在較短時間內公立醫療機構執行取消醫用耗材加成政策很難通過醫療服務價格調整得到有效解決。同時，公立醫療機構將面臨合理損失的補償問題。本文收集了全國31個省、市、自治區取消醫用耗材加成政策實施情況資料，結合文獻資料從政府、公立醫療機構、患者三方視角進行政策回顧，運用理論和實務分析政策實施現狀和效果，對政策實施進行討論并提出建議。

1 取消醫用耗材加成政策回顧

2015年10月，《中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見》[4]中提到“理順醫療服務價格”，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，到2020年基本理順醫療服務比價關系，這其實就是取消藥品及醫用耗材加成的縮影與未來方向，也是政府、公立醫療機構、患者三方重新開啟博弈的時間點。《關于全面深化價格機制改革的意見》(發改價格〔2017〕1941號)[1]提出“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格”，提示醫用耗材零差率是未來改革的方向，并首次明確耗材零差率帶來的損失將通過調整醫療服務價格來補償。直至2019年，《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》（國辦發〔2019〕28號）[5]再次提到“取消公立醫療機構醫用耗材加成，完善對公立醫療機構的補償政策，妥善解決公立醫療機構取消醫用耗材加成減少的合理收入的補償問題”，表明取消醫用耗材加成已擺上日程，并從政府層面考慮公立醫療機構的損失補償問題。隨后，《國務院辦公廳關于印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》（國辦發〔2019〕37號）[6]明確了“完善價格形成機制，降低高值醫用耗材虛高價格”，同時提出“取消公立醫療機構醫用耗材加成，2019年底前實現全部公立醫療機構醫用耗材‘零差率’銷售，公立醫療機構因取消醫用耗材加成而減少的合理收入，主要通過調整醫療服務價格、財政適當補助、做好同醫保支付銜接等方式妥善解決”。患者從政策層面因醫用耗材費用支付下降而獲益，而公立醫療機構確定了政策執行的時間及補償方式。

取消醫用耗材加成政策是以優化收入和成本結構為起點，從降低醫用耗材費用過渡到取消醫用耗材政策的提出經歷了長期的探索并演變的過程。通過政策回顧不難發現，取消醫用耗材加成與調整醫療服務價格是相輔相成的，是基于政府、公立醫療機構、患者“三方關系”建立而產生的。公立醫療機構通過診療行為向患者收取費用，其標準是由政府制定的且受政府部門和患者監督。取消醫用耗材、調整醫療服務價格的“騰籠換鳥”政策是近年來醫療服務價格調整的主要思路之一。優點是能夠將患者增加的負擔控制在可接受的范圍內，同時達到優化公立醫院收支結構的目的。

國內較多文獻是探討政策對公立醫療機構經濟管理的影響[7，8]，并通過個案研究驗證政策的實施效 果[8-10]，但從政策層面具體分析政策實施的管理重點和應對措施的研究較少。

2 取消醫用耗材加成政策實施現狀

2.1 政策落實基本情況

公立醫療機構從降低醫用耗材加成，到逐步取消醫用耗材加成是新醫改的要求。截至2019年底，全國25個省、市、自治區已執行取消醫用耗材加成政策，其中天津、安徽、福建等試點城市提前執行政策。另外，山西、廣西等4個省份于2020年1月1日執行政策，但尚未找到甘肅、西藏實施的相關資料。

2.2 合理收入減少的補償情況

根據相關統計資料，較多省份按照“騰空間、調結構、保銜接”的原則，主要通過醫療服務價格調整來補償，但不同省份調整醫療服務的項目內容和數量有較大差異。部分省份采用“組合拳”的方式進行補償，例如，四川省采用調整醫療服務價格彌補90%，剩下10%通過內部消化實現；江蘇省、河北省等采用調整醫療服務價格和財政補助等途徑進行補償。一些省份先執行醫用耗材“零差率”，逐步或后續調整醫療服務價格，如新疆、江西、云南、廣西等。

以四川省為例，政策實施后，醫保支付范圍擴大，患者材料費直接支付比例下降，住院費用基本持平，主要通過調高手術及診療項目的醫療服務價格彌補減少的收入，合理體現了醫務人員的勞務價值[9，10]。

以廣東省為例，雖然政策實施后主要對手術治療等臨床診療類和中醫及民族診療類項目進行調價扶持，對檢查檢驗類進行調低，但體現勞務價值的醫務性收費項目調價程度仍未到位，從而抑制了薪酬制度改革[11]。另外，本地患者自付比例基本一致，省內異地醫保患者負擔較高，相關政策需要與財政投入、醫務人員薪酬及醫保支付方式等改革措施進行有效銜接[12]，進一步通過醫療服務價格調整控制醫療收入的增長[13]，對公立醫療機構運營情況產生正面影響。

以上海為例，醫用耗材價格調整政策減少的公立醫療機構收入從財政進行合理補償[14]。

3 討論

3.1 取消醫用耗材加成是政府、公立醫療機構和患者之間的一次博弈

取消耗材加成的政策從根本上來說是政府、醫院、患者之間的一次博弈。雖然政府在降低醫療負擔上與患者是統一視角，但是政府還需要考慮醫療服務價值體現的問題，因為要求一個市場價值較高的行業長期以低價值的形式體現是不現實的，重點在于區分普通型與價值增值型的醫療服務與之價格匹配的模式調整問題。公立醫院考慮的主要是耗材零加成帶來的耗材管理轉型問題，職能定位需要從傳統的貨物銷售轉變為技術管理，還要考慮收入彌補帶來的人員價值和長遠發展問題，根本定位是轉變與分配轉移的問題。而從患者角度來說，短期關心的勢必是醫療服務費用問題，但就長期而言，會更關心收入結構的優化在未來能夠提供更優質的醫療服務和就醫體驗。

3.2 政策制定以優化公立醫療機構收入結構和考慮患者可承受度為前提

取消醫用耗材加成作為醫改的重點任務之一，促進了公立醫療機構醫療收入結構的改變，醫用耗材加成占比進一步降低，醫療服務收入占比相應提高，讓公立醫療機構的收入結構更優化，醫療服務價格更合理[8，9]。但醫務性服務收費項目調整仍不到位，政府在調價過程中應著重考慮調價項目的影響程度，即區分為普通性調價項目和價值增值性調價項目。普通性調價項目適用于所有公立醫療機構，是公立醫療機構通用的醫療服務收費項目，可通過歷史數據相對測算補償率；價值增值性調價項目是針對特殊醫療服務而言的，對專業特色及學科發展等方面進行調價扶持，通過價值增值性調價縮短各公立醫療機構間的補償差距[6]。

但若政策實施后醫療費用增加超過患者的預期，將直接增加政策的實施難度。因此，政府作為公立醫療機構與患者之間的醫療費用調節者，需要在考慮醫療費用正常增長及醫保配套政策的前提下，基于公立醫療機構歷史數據估算，制定合理的基準補償率。因此，取消醫用耗材加成政策的重點在于與之匹配的醫療服務價格調整，應考慮患者對醫療服務的價值增值的理解。

3.3 政策實施對公立醫療機構資金配置、人員積極性及學科發展的影響

公立醫療機構執行醫用耗材“零差率”政策帶來的損失主要通過調整醫療服務價格進行補償，且補償金額以過去的歷史數據作為測算依據。但各公立醫療機構在級別、專科特色等方面存在較大差異，有學者研究認為醫療服務價格差異主要來自地區內部差異[11]，在公立醫療機構之間會產生公平性問題，在同一標準下對各公立醫療機構造成不同的損失。若同步調整醫療服務項目，對醫院總收入的影響不大[10]，但因部分省份延遲調整，就會直接減少公立醫療機構的總收入，且不同公立醫療機構的實際消化能力和財政補助收入差異較大，若醫保撥付周期長，公費醫療的欠費和醫保的拒付金額增加將會影響公立醫院的資金周 轉[15]。此外，醫用耗材零差率政策的實施將庫房直接從利潤中心變成了成本中心，增加了公立醫療機構運行成本，加重了公立醫療機構的資金負擔，公立醫療機構在資金緊缺的前提下還得重新考慮資金的配置問題。

調價項目中雖對醫務性服務項目進行傾斜，但公立醫療機構受資金的限制，以及不同科室醫護人員勞動價值體現不充分[10]，從而影響了醫務人員的工作積極性。另外，調整醫療服務價格不到位導致部分科室虧損明顯，對公立醫療機構的良性發展將產生較大影響。

3.4 醫療費用支出結構雖有所優化，但要考慮調價政策對患者醫療費用支出的影響

公立醫療機構醫用耗材“零加成”政策的實施是為了讓患者減少醫療費用支出，且通過調整醫療服務價格優化醫療費用結構。若調價政策對患者的負擔水平產生較大影響，就需要政府加強對公立醫療機構的監管，同時配套政策支持，如調價項目納入醫保報銷等。政府在制定政策時不但要考慮公立醫療機構的發展，還需要考慮患者對醫療費用的可接受程度。

4 建議

4.1 公立醫療機構應加強財務狀況分析、提升醫療服務效率

政策對公立醫療機構的財務狀況將產生重要影響，特別是對現金流量的影響。公立醫療機構需要重點關注現金流量表的變化，一是編制現金預算進行現金流預測分析，對“三重一大”經濟事項等重大投資支出需要提前規劃，并提供論證、建議，引入“項目庫”的管理思路；二是加強財務運營分析，特別是經營性、投資、籌資等活動的現金凈流量分析，通過趨勢性與結構性現金流出、流入的大額減少或增加等異常情況，按月編制詳細的用款計劃，同時關注醫保回款周期等。此外，公立醫療機構應調整經營思路，注重醫療服務效率的提升，緩解“看病難”。同時規范診療行為，預防出現過度診療、誘導診療的現象。

4.2 政府在調價政策中需要區分普通勞動價值和增值性勞動價值

各公立醫療機構應積極參與政府調價項目的政策制定，為政府制定調價和相關配套政策提供數據支持，讓普通勞動價值和增值性勞動價值項目有所區別。普通勞動價值項目主要包括基本醫療服務，增值性勞動價值項目也可稱為特殊勞務價值項目，包括公立醫療機構開展的新技術、新項目。作為普通勞動價值項目的補充，在兼顧公平的基礎上，應對操作時間長、難度大、風險高但收費低的項目在普通性補償上考慮合理的增幅。目前主推的DRGs付費從本質上來說仍然只考慮基于現有收費水平下成本總額的占比，并沒有從根本上體現醫務人員的勞動價值，只有當DRGs付費結合動態的價格談判和調整機制時，才能體現出智力勞動的增值性價值。