PVP 與PKP 經單側入路治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

（安徽醫科大學第三附屬醫院脊柱外科，安徽 合肥 230061）

隨著人口老齡化問題的加劇，我國老年性骨質疏松癥患者越來越多。骨質疏松（osteoporosis）是一種全身性的骨代謝異常疾病，其特征是骨含量降低、骨組織微觀結構破壞，進而導致骨脆性及骨折發病率的升高[1]。其中，椎體壓縮性骨折是此類患者的常見并發癥，輕者影響生活質量，重者則危及生命。傳統的保守治療周期長、愈合差，治療效果不理想。目前臨床上多以微創理念對此類患者進行治療，主要包括經皮椎體成形術和經皮后凸成形術。但對于兩種術式的選擇，目前尚無統一標準。為此，本研究通過比較兩種術式在手術過程、臨床療效及術后并發癥等方面的優劣，期望為今后術式的選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫科大學第三附屬醫院2016 年1 月～2020 年6 月因骨質疏松性椎體壓縮骨折入院的102 例患者。納入標準：①年齡≥60 歲；②符合骨質疏松癥的診斷標準[2]；③影像學表現：X線、MRI 和（或）CT 提示椎體壓縮性骨折；④患者無精神系統疾病，意識清楚，配合治療者；⑤患者臨床資料保留完善者。排除標準：①患有嚴重的心腦血管疾病，而不能耐受手術；②患者有凝血功能障礙；③合并全身或局部感染、惡性腫瘤者；④骨折椎體壓迫椎管＞1/3 者；⑤雙側椎弓根斷裂者；⑥椎體受損嚴重，出現粉碎性骨折。依據手術方式不同將患者分為經皮椎體成形術組（PVP 組，=42）與經皮椎體后凸成形術組（PKP 組，=60）。PVP 組中男性12 例，女性30 例；年齡63～99 歲，平均年齡（78.50±8.85）歲；骨折節段：胸椎18 例，腰椎24 例。PKP 組中男性16 例，女性44 例；年齡60～99 歲，平均年齡（76.32±8.75）歲；骨折節段：胸椎19 例，腰椎41 例。兩組性別、年齡、傷椎位置比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者取俯臥位，適當墊高胸部及雙髂、懸空傷椎節段對應的腹部；C 臂機透視下定位、標記骨折椎體；術區依次進行消毒、鋪巾、局部麻醉；進針點距椎弓根投影外緣1～3 mm（左側10 點鐘，右側2 點鐘），外展角約20°～30°，單側穿刺。①PVP組：透視下穿刺至預定位置，正位接近椎體中線，側位達椎體前1/3 處，然后借助導針置入工作套管，調整位置滿意后，調配骨水泥。根據術前的影像學資料，評估傷椎骨皮質破損的區域及大小。術中分期推注骨水泥[3]，即先在骨皮質破損處緩慢推注1 ml左右的骨水泥實施封堵，等待骨水泥凝固后再進行二期骨水泥的調制與推注，兩期骨水泥的推注時期均為拉絲后期。②PKP 組：穿刺過程同PVP 組。在放置球囊前先用絲攻鉆至椎體前中1/4 處，探針探查穿刺軌道滿意后，沿工作管道置入可擴張球囊并緩慢注入造影劑（壓力＜300 Psi）；椎體高度恢復后，抽出造影劑、撤走球囊，灌入拉絲后期的骨水泥。所有操作過程均在C 臂機的嚴密監視下進行，并根據術中骨水泥的擴散情況，嚴格控制骨水泥的推注速度及壓力。當骨水泥接近椎體后緣或出現嚴重滲漏時，停止注射。骨水泥硬化后，拔除工作套管、無菌敷料貼敷穿刺針孔。術中時刻注意患者生命體征的變化及雙下肢的感覺運動情況。術后觀察10～15 min，無特殊不適后送回病房。

1.2.2 術后處理 術后平臥，并給予吸氧、心電監護6 h，密切觀察雙下肢活動及大小便功能情況；術后1～2 d 可佩戴胸腰支具下床活動，并指導腰背部功能鍛煉；術后擇期給予影像學復查。出院后繼續抗骨質疏松治療，門診或電話隨訪1～2 年。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、骨水泥用量、骨水泥分布形態、VAS 評分、椎體高度及術后骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折情況。椎體高度=（椎體前緣高度+椎體中部高度）/2。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0 軟件對所有數據進行分析處理，計量資料以（）描述，組間比較采用兩獨立樣本檢驗、組內比較采用配對樣本檢驗；計數資料以（）表示，比較采用2檢驗；＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 PKP 組手術時間、骨水泥用量均高于PVP 組，差異有統計學意義（＜0.05）；PKP組椎體高度改善優于PVP 組，差異有統計學意義（＜0.05）；兩組骨水泥形態比較，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

2.2 兩組VAS 評分比較 兩組術后VAS 評分均較術前改善，差異有統計學意義（＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較 PVP 組骨水泥滲漏發生率為19.05%，PKP 組為16.67%，差異無統計學意義（＞0.05）；PKP 組術后鄰近椎體骨折發生率為26.67%，高于PVP 組的9.52%，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表1 兩組手術情況比較（，）

表1 兩組手術情況比較（，）

表2 兩組VAS 評分比較（，分）

表2 兩組VAS 評分比較（，分）

3 討論

椎體壓縮性骨折是骨質疏松癥的常見并發癥，主要是由于椎體骨量減少、骨小梁結構破壞，進而導致椎體骨強度下降、骨脆性增高，在輕微外力甚至無明顯誘因下都可能會發生骨折。椎體骨折降低了患者的生活質量，嚴重者甚至威脅生命，同時也給其家庭造成一定的經濟負擔。PVP 術與PKP 術是目前治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的常用術式[4，5]，二者通過不同的工作管道將骨水泥注入骨折椎體。骨水泥在強化骨折椎體、重建穩定性的同時，會通過放熱反應和細胞毒性破壞椎體的痛覺神經末梢以緩解疼痛[6]。雖然二者都可以及時有效的緩解疼痛，但在術后并發癥方面卻有所不同。因此，對于兩種術式的優劣及選擇一直存在爭議。本研究在比較兩種術式治療效果的同時，還著重從術后并發癥的方面分析比較二者的優劣，旨在為今后的臨床工作提供參考。

表3 兩組術后并發癥比較（）

表3 兩組術后并發癥比較（）

本研究發現，PVP 術與PKP 術在緩解疼痛方面療效相當，PKP 術對椎體高度的恢復更優于PVP組，這與多數研究結論相符[7]。分析原因，主要由于球囊的擴張作用可有效抬高病椎的終板，使得病椎高度得以恢復。本研究中，兩組在骨水泥滲漏方面基本一致，這與相關文獻報道的PVP 組骨水泥滲漏率高于PKP 組有所不同[8]。可能與術中采用骨水泥的分期推注、嚴格把握骨水泥推注的壓力和速度有關，使得PVP 組骨水泥滲漏的發生率下降；也可能是由于球囊的擴張作用導致骨折裂隙加大，造成PKP 組骨水泥滲漏情況加重。不過也有文獻[9]和本研究得到一樣的結果，認為兩種術式在骨水泥滲漏方面發生率基本一致。因此，在行PVP 術時應嚴格把握骨水泥的推注時機、并采用分期注射的方法；在行PKP 術時，應當合理控制球囊擴張的程度，以免加重骨水泥滲漏。

本研究發現，PKP 組術后鄰近椎體骨折發生率高于PVP 組。分析其原因：①在正常情況下，椎體的上下終板是存在輕度內凹的，這樣有利于將椎體垂直方向的應力傳遞至骨小梁并將其分散。然而，球囊擴張不但減少了內凹程度，甚至會導致終板外凸，使椎體應力集中，易造成鄰近椎體骨折[10]。②球囊的擴張作用可引起傷椎高度的過大改變，導致椎體周圍軟組織的張力增加，鄰近椎體的負荷加重，最終造成鄰近椎體的骨折。有相關文獻報道，隨著術后椎體前柱高度的增加，鄰近椎體骨折的風險也相應增加[11]。③本研究中PKP 組骨水泥用量多于PVP 組，這是由于球囊擴張為骨水泥填充提供了一個足夠大的空腔，而PVP 術則多是沿著骨折裂隙進行骨水泥的彌散。但是隨著骨水泥用量的增加，會引起相鄰椎體間強度和剛度差距的加大，造成未強化的鄰近椎體所受應力載荷增大，很容易導致骨折。④由于骨小梁受到球囊的擠壓而密集地分布于椎體四周，導致骨水泥在骨小梁間的彌散受阻、與骨組織的交織嵌頓較差，骨水泥更多地集中分布于球囊擴張后留下的空腔內，因此本研究中PKP 組注入椎體的骨水泥多以團塊狀分布。然而，團塊狀分布的骨水泥對應力的分散作用不均勻，易造成鄰近椎體的應力相對集中，增大其骨折的機率。反觀PVP 組，對骨折椎體高度的改變及上下終板凹陷的影響都低于球囊的擴張作用；骨水泥的用量相對合理，且沿著骨小梁及骨折間隙進行彌散，多以海綿狀的形態與椎體粘合地更加牢固穩定。本研究也存在一定的局限性，如樣本含量小、隨訪時間短等，今后將進一步擴大樣本量、適當延長隨訪時間以盡可能地減少其帶來的偏倚和混雜因素。

綜上所述，PVP 及PKP 均能有效緩解疼痛，其中PKP 術雖在恢復椎體高度方面優于PVP，但卻在一定程度上增加了鄰近椎體骨折的風險；在骨水泥滲漏方面PKP 組也未見低于PVP 組；且PKP 術操作復雜、耗時，術后鄰近椎體骨折的發生率高。相較之下，單側PVP 術更優于單側PKP 術。