游離旋髂淺動脈穿支皮瓣修復手足皮膚軟組織缺損的效果

（甘肅省中醫院骨科，甘肅 蘭州 730050）

隨著工業化以及交通運輸業的發展，高能量損傷日益增多。手足部皮膚軟組織較薄，外傷易導致皮膚軟組織壞死或缺損，往往伴隨肌腱、骨組織外露，是較難修復、處理卻又不得不面對的問題，臨床中常采取皮瓣修復。但傳統的局部帶蒂皮瓣外觀臃腫，供區常需植皮等方式修復，給患者造成多處損傷[1]。游離旋髂淺動脈穿支皮瓣以旋髂淺動脈穿支做為血管蒂。雖然該血管管徑相對較細小、解剖相對不恒定[2]，但該皮瓣具有質地柔軟，可切取面積大，術后供區直接縫合，僅遺留線狀瘢痕，對供區外形、功能影響小，疤痕隱蔽等優點。本研究通過對本院行游離旋髂淺動脈穿支皮瓣的患者病例進行分析隨訪，發現采用該皮瓣來修復手和足的皮膚軟組織缺損可獲得令人滿意的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年6 月～2019 年12月甘肅省中醫院收治的23 例手足部皮膚軟組織缺損患者臨床資料，所有患者均有肌腱或骨組織外露，其中13 例合并肌腱缺損，5 例合并骨缺損。其中男14 例，女9 例；年齡18～59 歲，平均年齡（38.56±4.63）歲；手部創面15 例，足部創面8 例；急診開放傷缺損11 例，術后感染壞死缺損12 例；皮膚及軟組織缺損的面積為13～119 cm2，平均缺損的面積（73.28±3.82）cm2；一期清創到皮瓣修復手術的時間9～21 d，平均手術的時間（12.71±1.29）d。

1.2 手術方法

1.2.1 受區準備 在臂叢神經阻滯麻醉或蛛網膜下腔麻醉下，對患者的創面進行徹底清創，清理炎性組織及壞死組織，以VAC 裝置覆蓋創面并持續負壓引流。術后予以抗炎、消腫、止痛等對癥治療。術后7 天拆除VAC 負壓引流裝置并行清潔換藥，根據創面新鮮程度再次行清創、VAC 覆蓋術或皮瓣修復術。皮瓣覆蓋前受區徹底擴創并游離皮緣，徹底刮除創面不新鮮肉芽組織，受區創面徹底止血。肌腱缺損病例取掌長肌腱移植修復，骨缺損病例取髂骨植骨固定。根據受區的條件，選擇足背動脈、脛骨前動脈、橈動脈或其分支作為受區部位的動脈，靜脈選擇伴行靜脈、頭靜脈、貴要靜脈或大小隱靜脈，標記備用。

1.2.2 皮瓣的設計 手術前用血流多普勒探測儀探測旋髂淺動脈的穿支位置并明確標識。術中根據受區創面大小及形狀并邊緣擴大2 cm，以穿支血供為中心，以腹股溝韌帶遠端股動脈搏動處至髂前上棘連線為軸線，設計皮瓣，確保皮瓣供區縫合后瘢痕位于髂前上棘以內。

1.2.3 皮瓣的切取 顯微鏡下切開皮瓣蒂部皮膚，逐層分離切開，暴露皮瓣內匯入大隱靜脈或股靜脈的旋髂淺靜脈并保護標記備用，然后繼續向深部分離切開，暴露股動脈及伴行的股靜脈，在腹股溝韌帶下方約2 cm、股動脈外側暴露旋髂淺動脈（也可能為旋髂淺動脈和腹壁淺動脈的共干），可明顯觸及其搏動。沿皮瓣近端設計線依次切開皮膚及皮下組織，皮瓣邊緣切取薄層至腹股溝韌帶時從深筋膜表面掀起，于腹股溝韌帶下緣暴露旋髂淺動脈深支，向內側追蹤分離，完整暴露旋髂淺動脈深支。從皮瓣遠端逆行掀起皮瓣并游離至旋髂淺動脈根部，術中保護旋髂淺動脈淺支及深支。觀察皮瓣邊緣是否滲血，滲血是否為鮮紅色以及擦凈后再滲血的時間，皮瓣的顏色是否紅潤。徹底止血后于旋髂淺動脈根部結扎斷蒂。供區采用Allgower-donati 法縫合。

1.2.4 創面的修復 將皮瓣轉移至手足部受區，簡單縫合數針以固定皮瓣。顯微鏡下端側或端端吻合動脈，端端吻合靜脈。通血后觀察皮瓣顏色及皮緣滲血良好。再次徹底止血并溫鹽水沖洗。疏松縫合皮膚并放置引流。術畢疏松包扎，石膏外固定。

1.3 皮瓣移植術后處理 抬高患肢以消腫，嚴格實施防寒、防煙、防壓及抗炎、抗凝、抗痙攣，嚴密監測皮瓣血運，如有危象及時處理。術后10 天開始指導患者行功能鍛煉。

2 結果

23 例皮瓣均存活，未發生血管危象。其中7 例出現張力性水泡（換藥后自愈），皮瓣及供區的最終都在2 周拆線。8 例患者在術后半年再次行整形修薄手術。手術時間為97～138 min,平均手術時間（108.39±15.72）min，住院天數為17～29 d，平均住院天數（19.34±4.38）d，術后隨訪為6～12 個月，創面得到了有效修復，供受區傷口均一期愈合，供區呈線性瘢痕，且沒有瘢痕攣縮。皮瓣質地柔軟，外形也較好。

3 典型病例

患者孫某，男，39 歲，因“機器傷致右手橈背側出血并組織缺損5 小時余。”于2019 年1 月6 日急診入院。右手橈背側可見面積約9 cm×6 cm 皮膚軟組織缺損，肌腱缺損約7 cm，局部骨外露并部分缺損，創緣極其不規則，創面污染極其嚴重，示指主動伸直活動功能受限，主動屈曲活動功能可，余指屈伸活動功能可，末梢感覺血運可。患者急診入院后完善相關檢查，一期在臂叢麻醉下行右手清創探查、VAC覆蓋術。術后第7 天拆除VAC 并清潔換藥。術后第10 天在全麻下行清創探查、髂骨植骨固定、掌長肌腱移植并游離旋髂淺動脈穿支皮瓣修復術。術后隨訪10 月，患者的皮瓣存活良好，外形可，觸覺部分恢復（圖1）。

圖1 游離旋髂淺動脈穿支皮瓣修復右手橈背側創面

4 討論

手足部皮膚軟組織較薄，外傷易導致皮膚軟組織壞死或缺損，往往伴隨肌腱、骨組織外露。以往傳統治療方式以局部帶蒂皮瓣或游離股前外側皮瓣修復為主，外觀臃腫，并發癥多，供區暴露影響外觀，供區常需植皮等方式修復，從而給患者造成多處損傷，瘢痕范圍較廣，影響外觀及部分功能，患者滿意度不高。

Koshima I 等[3]于2004 年首先提出了旋髂淺動脈皮瓣的概念，隨后該皮瓣逐漸被廣泛的運用到臨床中，它也是最經典的腹部皮瓣，它符合以最小的犧牲來獲取最大的收獲這一基本原則。旋髂淺動脈有兩個主要分支，即淺支和深支，在大概率范圍下，深支是它的主要終末支，因此把深支包含于皮瓣中是決定手術是否能成功的關鍵[3]。旋髂淺動脈可單獨來源于股總動脈，也可和腹璧淺動脈共干，發出點一般在腹股溝韌帶下大約2 cm 處。沿腹股溝韌帶下方朝向髂前上棘方向走行，一般于腹股溝韌帶中點部位分出淺支及深支，淺支繼續向髂前上棘方向走形。深支向外和向下走行，穿過股前外側皮神經后沿著縫匠肌表面繼續走行。血管的遠端發出皮支以營養腹股溝外下方的皮膚組織[4]。游離旋髂淺動脈的血管蒂時應該盡量靠近股總動脈部，且斷蒂前應2 次結扎以防止線結脫落。皮瓣的靜脈回流系統包括2 套：其一為旋髂淺動脈的伴行靜脈，其二為旋髂淺靜脈。由于旋髂淺動脈的伴行靜脈非常的細小，吻合難度大，易栓塞，吻合價值低。因此手術中傾向于選擇旋髂淺靜脈，管徑較大，回流于大隱靜脈，吻合容易且靜脈回流非常可靠，常用做皮瓣的主要回流血管[5]。

本研究通過對本院行游離旋髂淺動脈穿支皮瓣的患者病例進行分析隨訪，發現游離旋髂淺動脈穿支皮瓣有以下優點，如皮瓣位置隱蔽，位于下腹部，脂肪較其它部位薄，在直接縫合的前提下可切取的皮瓣面積大，不需要再次取皮植皮。該皮瓣的質地柔軟，術后不顯臃腫，修復創面后外形相對美觀，靜脈回流可靠。與大量的優點相對應，該皮瓣的缺點僅為皮瓣感覺功能恢復較差，只能恢復部分保護性感覺。對于部分肥胖患者，腹部脂肪層較厚，皮瓣臃腫，常需二期行修薄手術[6]。

該皮瓣應用范圍較廣泛，為確保皮瓣順利的切取，術中應注意以下幾點：①術前應采用彩色多普勒超聲檢查，對旋髂淺動脈進行體表精準定位，以確定旋髂淺動脈的存在并做標記，同時也可以指導皮瓣的設計，盲目行游離旋髂淺動脈穿支皮瓣風險及難度較大，成功率低；②設計皮瓣時，應寬松，適當擴大，遵循冗余原則；③顯微鏡下暴露皮瓣蒂部，注意避免損傷穿支及旋髂淺靜脈，因為旋髂淺動脈伴行靜脈直接較細，受區往往不具備匹配的靜脈，單一吻合淺靜脈往往也足以保證皮瓣回流；④根據受區血管情況，可吻合主干血管分支、端端吻合及端側吻合；⑤止血一定要徹底，我院一般在清創后、皮瓣斷蒂前、血管吻合后會三次止血，目的是為了防止形成腹股溝供區部的血腫，或皮瓣術后滲血較多，形成皮瓣下血腫，壓迫到血管吻合口，嚴重者會引起皮瓣壞死，后期血腫機化還會引起肌腱粘連；⑥手術后要早期進行功能鍛煉，可以減少由于過長的制動時間而導致關節僵硬和肌腱粘連。

綜上所述，游離旋髂淺動脈穿支皮瓣具有供區位置隱蔽且供區損傷較小。術中不犧牲主干血管，皮瓣質地較柔軟、彈性和伸縮性較大，與手足部皮膚質地以及顏色匹配度較高，修復效果較好等優點，是修復手足部皮膚軟組織缺損較理想的皮瓣。