超聲引導下胸椎旁神經阻滯在上段輸尿管結石切開取石術中的應用

（汕頭市中心醫院麻醉科，廣東 汕頭 515041）

上段輸尿管結石切開取石術是目前治療泌尿系結石（urolithiasis）較常見的手術方案，對于泌尿系統感染、腎功能不全、基礎疾病較多的老年患者等都普遍適用，取出結石的成功率接近100%，且沒有明顯的手術并發癥[1]，同時也避免損傷血管和神經等重要部位，患者周轉快，減輕了患者的經濟負擔[2]。目前該手術多采用全身麻醉復合硬膜外阻滯，而后使用硬膜外鎮痛，但硬膜外阻滯對血流動力學影響較大，不適用于危重患者。超聲引導下椎旁神經阻滯（PVB）作為鎮痛輔助手段常用于上腹部或者胸部手術中，圍術期鎮痛效果完善，并發癥少。本研究將在上段輸尿管結石切開取石術中使用全身麻醉復合椎旁神經阻滯的麻醉方式，評價圍術期鎮痛效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年5 月～2019 年5 月汕頭市中心醫院擇期行輸尿管結石切開取石術60 例患者，其中男性38 例，女性22 例，年齡19～70 歲。納入標準：BMI 18～28 kg/m2；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；無嚴重視覺、聽覺障礙，能閱讀文字。排除標準：心肺評估差，肝功能異常；高血壓、糖尿病及心臟病；凝血功能障礙，嚴重貧血；穿刺部位皮膚感染、脊柱畸形、脊柱外科手術史；術前發熱、感染局麻藥過敏等；精神障礙、過度緊張者；依從性差者；有長期飲酒、慢性疼痛或長期服用精神類藥物史；有惡性高熱病史或家族史；孕婦及哺乳期婦女。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各30 例。兩組年齡、身高、體重、手術時間、補液量及ASA 分級比較，差異均無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已告知患者及家屬，雙方簽署知情同意書，并且通過醫院倫理委員會審核。

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 方法 患者常規進行術前訪視，術前8 h 開始禁食，術前4 h 禁飲，不使用鎮靜相關藥物，入手術室后予開放外周靜脈血管進行輸液，監護儀同步監測心電圖（ECG）、指尖血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳分壓（PaCO2）、無創血壓（BP）。①觀察組患者選擇側屈膝側臥位，標記棘突，并以此為中心常規進行皮膚消毒及鋪巾，超聲探頭使用無菌腔鏡保護套包裹，探頭垂直于T10～11棘突，并向頭端方向移動探頭，當探頭下出現壁層胸膜顯像、肋橫突韌帶、椎體組成的三角，進行穿刺點常規局麻，采取平面內進針的方法，在T10～11的椎旁間隙注射0.5%羅哌卡因10 ml（AstraZeneca AB，Sweden 進口藥品注冊證號PS05073，規格：100 mg）。當所有阻滯完成5 min 后開始測量麻醉平面，若單側T9～L1區域痛覺減退或者消失表示該病例操作成功。②對照組患者選擇屈膝側臥位，選擇T11～12節段進行硬膜外穿刺，常規進行穿刺部位消毒鋪巾，使用利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字號C1811084，規格：0.1 g）局麻后，進行硬膜外穿刺，當穿刺針測出負壓時，證明穿刺針已經抵達硬膜外間隙，在硬膜外間隙內向上（頭側）留置3 cm 硬膜外導管，使用2%利多卡因3 ml作為試驗劑量，當排除全脊麻后，繼續注射0.5%羅哌卡因5 ml[3]，5 min 后檢測麻醉平面，當麻醉范圍未及T9～L1時，可重新追加5～10 ml 羅哌卡因。③兩組完成局部阻滯操作20 min 后分別進行全身麻醉：靜脈注射丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字16NC3702，規格：0.2 g）2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171，規格：50 μg）0.2 μg/kg、阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字19051821，規格：50 mg）0.5 mg/kg 麻醉誘導，3 min 后行氣管插管，設置潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12 次/min，呼末二氧化碳35～45 mmHg。術中維持使用丙泊酚4～6 mg/（kg·h）及瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20030200，規格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min）持續泵注，若時間超過1 h，則每小時注射5～10 mg 阿曲庫銨保持肌松效果完善。手術結束后達到拔管指征予拔除氣管導管。術畢連接PCIA，均采用相同配方：舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊（福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準字H10960148，規格：8 mg）8 mg+0.9%生理鹽水共100 ml，每小時注入量2 ml（設置每15 min 可快速泵注一次劑量，總用量可泵注48 h，術后2、4、8、12、24 h 內由麻醉護士每天隨訪1 次）。

1.3 觀察指標 比較兩組靜息5 min 后（M0）、麻醉穿刺操作時（M1）、穿刺操作后15 min（M2）、手術開始時（M3）、手術進行30 min 時（M4）、手術結束拔管后10 min（M5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。記錄術后2、4、8、12、24 h 的VAS 評分，分值0～10 分，0分表示無痛；1～3 分表示輕度疼痛，患者能忍受；4～6分表示中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分表示重度疼痛，疼痛難忍，評分時要求患者完全清醒。記錄兩組圍術期血管損傷、氣胸、全脊麻、局麻藥中毒等不良反應發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件對記錄的相關數據進行分析。計量資料使用（）表示，兩組間比較采用檢驗，組內不同時間點比較采用方差分析；計數資料采用（，%）表示，行2檢驗。當＜0.05 時表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學參數比較 M0，M1時，兩組MAP、HR 比較，差異無統計學意義（＞0.05）；M2時觀察組MAP 高于對照組，HR 低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）；M3、M4時，觀察組MAP、HR 低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學參數比較（）

表2 兩組血流動力學參數比較（）

注：與對照組比較，a ＜0.05，與M0時比較，b ＜0.05

2.2 兩組術后VAS 評分比較 術后2、4、8、12、24 h，靜息及咳嗽狀態下觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

2.3 不良反應 兩組患者均未出現血管損傷、氣胸、全脊麻、局麻藥中毒、惡心嘔吐、神經痛等不良反應。

表3 兩組VAS 評分比較（，分）

表3 兩組VAS 評分比較（，分）

3 討論

近年來，有很多學者對椎旁神經阻滯的方法和其相關的解剖結構進行研究，椎旁神經阻滯開始廣泛應用于臨床工作中[4-6]。椎旁神經阻滯的麻醉方式是指在椎旁間隙范圍內注入中長效局部麻醉藥，阻滯穿過椎間孔的脊神經，抑制該側的交感神經鏈，從而阻止軀體感覺和運動神經的信號傳導，減輕相關神經支配部位的疼痛。常規上段輸尿管結石切開取石術的手術部位從肋緣下至髂前上棘，其痛覺神經一般由T10～L2的交感神經支配，PVB 可阻滯同側脊髓背根神經節，阻滯單側的交感神經鏈，明顯可減輕牽拉反應[7]。研究指出，單點和多點PVB 都可以提供良好的術后鎮痛，而單點PVB 的操作時間更快，并發癥更少，可提高患者的滿意度，適合短時間操作的手術[8]。

超聲引導椎旁神經阻滯能夠準確定位神經的位置，一方面可以避免損傷血管、神經；另一方面可以直視藥物的擴散情況，使藥物集中于神經分布的區域，對患者血流動力學的影響很小，更適用于危重及老年患者。超聲引導下進行椎旁神經阻滯，椎旁間隙顯影清楚，選擇平面內穿刺進針法，實時跟蹤針尖的位置及局麻藥的分布，可最大程度地減少神經阻滯的失敗率，也保證了操作的安全性，在超聲技術的可視化引導下，胸椎旁神經阻滯的成功率已經接近97%[9]。有研究顯示，超聲引導下椎旁神經阻滯的并發癥發生率為0，患者對圍術期鎮痛效果滿意[10]。本次研究顯示，觀察組在安靜及咳嗽狀態下VAS 評分均較對照組低，證實了超神引導下胸椎旁神經阻滯麻醉鎮痛效果好，麻醉維持時間較長。另外，觀察組患者在麻醉后手術開始前的MAP 和HR 沒有出現劇烈波動，而對照組出現了血壓下降，心率升高；在手術開始及手術過程中，觀察組患者循環波動較對照組小，證明椎旁神經阻滯組對于手術等傷害性刺激穩定性較硬膜外高。最后，兩組患者圍術期的不良反應發生極少，相差不大，這從側面反應出椎旁神經阻滯的安全性良好。

本研究仍存在不足的地方：研究統計樣本量少，其有效性可進一步研究；對于出院患者的隨訪不到位，是否有圍術期疼痛轉變為慢性疼痛仍不清楚。

綜上所述，超聲引導椎旁神經阻滯可以滿足上段輸尿管結石切開取石術的要求，患者圍術期血流動力學更穩定，鎮痛效果更好，操作安全性高，并發癥少，可達到快速康復的要求。