數字化咬合重建的流程管理

何凱訊，張思慧，陳 江，2

伴隨著數字化技術在口腔領域的應用，數字化咬合重建應運而生[5]。本文旨在介紹數字化咬合重建中重要的四個臨床環節，以供臨床參考。

1 確定下頜位置

手法尋找并確定下頜位置是傳統咬合重建的第一個環節，包括雙手引導法以及頦點引導法。然而以上方法需要大量臨床訓練才能獲得較好的可重復性和準確性，這也導致了咬合重建是一項技術敏感性高的醫療操作，不利于掌握和推廣。數字化技術的出現有望改善這一現狀。

A：患者佩戴電子面弓；B：電子面弓顯示前伸及側方運動運動軌跡數據(水平面)；C：從水平面、冠狀面和左右側矢狀面觀察時候否處于正中頜位；D：咬合記錄硅橡膠記錄正中頜位時的上下牙列咬合關系

2 確定垂直距離

在患者牙列沒有明顯磨耗、后牙區磨牙沒有過多缺失的情況下，一般考慮垂直距離的高度變化不大。如果患者在現有垂直距離上無不適癥狀，且現有垂直高度不影響修復空間等臨床問題，建議維持現有垂直高度，這同樣適用于佩戴原有舊義齒無不適的患者。

對于牙列出現明顯磨耗，或者起支撐作用的后牙大部分缺失的患者，則很可能存在垂直距離的降低，應該適當抬高咬合高度，以便進行后期咬合重建的修復。同時應避免以單純增加垂直距離為目的的修復，這樣容易導致無修復需求的牙列在咬合抬高后出現修復并發癥。局部的咬合抬高也必須禁止，否則將造成整體咬合的不穩定與運動干擾。

傳統確定垂直距離的方法包括面部觀察法、現有舊義齒和以往面相照評估法等。除了以上的方法，數字化時代還出現了將大數據預測與頭影側位片相結合評估垂直距離的方法。在頭像側位片上可以測量下面高(lower facial height)，其定義是XI-ANS與XI-PM的交角角度[13]。同時結合大量人群垂直距離數據，可以預測該患者安全的垂直距離調整空間(圖2)。但截至目前為止，沒有一種單一可靠的方法可以確定垂直距離，因此臨床上需要使用多種方法進行綜合判定[14-15]。

A：頭影側位片測量下面高；B：大數據預測個性化的垂直距離置信區間，綠色區域表示在該區域內的垂直距離調整是較為安全可控的，紫色區域表示在該區域內的垂直距離調整是可以接受的，紅色區域表示在該區域內的垂直距離調整是危險的，應盡量避免

3.1 Spee曲線

Spee曲線是指下頜牙齒功能尖在矢狀面上所連成一條凹向上的曲線。上頜牙齒功能尖在矢狀面上連成的曲線則稱為補償曲線。Spee曲線的曲度體現的是牙尖連線的彎曲程度，其與下頜功能運動時髁突在關節窩內的運動相關。Spee曲線的設計，在后牙區應較低平，此時下頜若做前伸功能運動時，髁突沿著關節結節后斜面向下前向運動，上下牙列依靠切牙和部分尖牙的引導功能實現前伸運動，后牙則迅速分離，使得前伸功能運動過程中，后牙區不會造成咬合干擾。若前伸運動時觀察到后牙區的咬合干擾，這些咬合干擾造成的牙體組織和(或)修復體之間的碰撞，不利于治療效果的長期穩定，容易出現冠松動、脫落等機械并發癥。當然Spee曲線過度低平也是臨床治療長期穩定的一個危險因素。Spee曲線過度低平雖然很大程度上避免了后牙區的咬合干擾，然而前伸運動時，上下頜后牙區分離程度過大，造成咀嚼效率降低，影響患者進食等日常生理活動。

3.2 Wilson曲線

Wilson曲線是指在冠狀面，連接雙側同名牙的功能尖與非功能尖所形成的一條凸向下的曲線。在最理想情況下，上下頜牙列位于牙尖交錯位(intercuspal position，ICP)時，上下頜牙列的Wilson曲線曲度相互匹配，此時上下頜牙列處于咬合最緊密的狀態。若Wilson曲線的曲度過大，下頜在進行側方功能運動時，為了避開咬合干擾，其運動路徑并非是一條平直的曲線，在垂直向上會形成一個為了規避咬合干擾的異常運動路徑。這個異常路徑一方面導致咀嚼肌肌肉異常收縮活動，肌肉耗能增加，患者可能會出現咀嚼肌酸痛等不適癥狀；另一方面，這種垂直向上的規避路徑，會造成后牙區垂直距離減小，修復空間隨之減小。若Wilson曲線的曲度過小，下頜進行側方功能運動時，工作側形成咬合干擾，這些咬合干擾造成的牙體組織和(或)修復體之間的碰撞，同Spee曲線過陡一樣，會造成冠松動等機械并發癥的發生，損害長期穩定的臨床療效，后部垂直距離也隨之增加。

3.3 數字化虛擬架確定平面

A：虛擬架上觀察平面；B：從矢狀面，采用平面板觀察是否與鼻翼-耳屏線平行；C：從冠狀面，采用平面板觀察是否與雙側瞳孔連線平行

4 確定動態引導與靜態咬合

下頜進行功能運動時，牙齒起到一定的引導功能，體現為前伸引導和側方引導。前伸引導是一種下頜運動保護機制，與前牙及部分尖牙的功能面有關。當下頜進行前伸運動時，下前牙順著上前牙及部分尖牙舌面形態的引導，后牙區自然形成咬合分離，避免后牙運動干擾及髁突的磨耗。側方引導也是一種下頜運動保護機制，當下頜進行側向運動時，工作側的引導非工作側咬合分離，避免非工作側牙齒產生干擾[17]。

靜態咬合是指上下頜牙齒的咬合接觸方式。傳統修復中，點與點式“三點接觸咬合”(又稱為“ABC式咬合接觸”)是較廣為接受的做法，即上頜頰尖的舌斜面與下頜頰尖的頰斜面形成接觸點A，上頜舌尖的頰斜面與下頜頰尖的舌斜面形成接觸點B，上頜舌尖的舌斜面與下頜舌尖的頰斜面形成接觸點C。但對于種植-修復的咬合設計來說，“三點接觸咬合”模式不利于種植體的穩定，尤其是“ABC”中的C點接觸，容易形成側向力，不利于種植體與植體周組織的健康。所以，對于種植-修復的患者來說，還是采用兩點“AB式”的尖-窩接觸更合適，這樣的接觸方式能確保植體軸向受力，避免水平不良應力[18]。

A：患者個性化下頜功能運動軌跡；B：依據個性化咬合參數設計的牙齒形態；C：虛擬調

5 結語

咬合重建是一項技術敏感性高的臨床技術，不僅僅涉及到牙體組織，也涉及咀嚼肌、顳下頜關節。咬合重建不能僅僅考慮如何重建牙齒形態，而應全局考慮如何重建患者個性化、舒適的口頜系統。

圖5 數字化咬合重建臨床流程Fig.5 Clinical workflow for digital oral rehabilitation

總之，只有通過對患者進行全面細致的資料收集，綜合患者主訴及治療需求，流程化制定治療方案，才能提高咬合重建的治療成功率，更好改善患者的口頜系統健康乃至全身健康[19-20]。