前路病灶清除植骨融合內固定治療頸椎結核

胡 偉，鄭 軍，杜靜德

頸椎結核發病率較低，但頸椎椎體較小，間隙感染后易導致椎體破壞、塌陷后頸椎后凸畸形、頸椎不穩和神經癥狀，因此部分患者需行手術治療[1-2]。2009年5月～2015年12月，我科采用前路病灶清除植骨融合內固定治療18例頸椎結核患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例，男7例，女11例，年齡25～67歲。病變范圍:C3～4節段3例，C4～5節段7例，C5～6節段5例，C6～7節段1例，C3～5節段2例。病程32～57(45±8)個月。患者均存在頸部持續性疼痛、僵硬、活動受限。14例伴有四肢麻木、持物不穩、軀干束帶感、行走踩棉花感等脊髓神經功能損傷癥狀，8例有低熱、盜汗、乏力的典型結核中毒癥狀。

1.2 術前準備實驗室檢查提示紅細胞沉降率、C-反應蛋白升高，抗結核抗體陽性。頸椎X線、CT檢查提示頸部生理曲度減小，受累椎間隙狹窄甚至消失，鄰近節段椎體有不同程度的破壞。MRI檢查提示頸椎結核病灶骨質及椎間隙信號改變，部分患者表現脊髓受壓或有椎前膿腫。行頸部制動和規范化抗結核方案治療3周以上(脊髓損傷進行性加重者酌情縮短術前準備時間)。術前糾正貧血和低蛋白血癥，改善營養不良，攝胸片排除肺部急性血行播散型肺結核，待患者紅細胞沉降率<30 mm/1 h 時進行手術治療。手術均由同一組脊柱外科醫師完成。

1.3 手術方法氣管插管全身麻醉。取右側頸前切口于頸血管鞘和內臟鞘間進入。空針穿刺確定膿腫部位，在C臂機透視下確認手術節段。吸盡膿液，徹底清除病灶內壞死椎間盤、結核肉芽組織、死骨、硬化骨、空洞等。椎體撐開器撐開，測量椎體骨缺損長度，取合適長度自體髂骨嵌入骨缺損處。前方以自鎖鈦板固定相應節段，C臂機透視下確認頸椎曲度恢復滿意，內固定位置正常。病灶處以雙氧水、生理鹽水交替沖洗，局部放置鏈霉素粉末1 g。病灶處置引流管。

1.4 術后處理給予預防感染、脫水、營養神經及支持治療。引流量<50 ml/24 h時拔除引流管。術后佩戴頸托保護3個月。繼續抗結核治療12～18個月。術后3、6、9、12個月門診復查，之后病情變化時復查，復查內容包括肝腎功能、紅細胞沉降率、頸椎X線及CT。

1.5 療效評價① 采用VAS評分評價疼痛程度。② 采用JOA評分評價脊髓功能。③ 記錄并發癥情況。④ 測量頸椎融合節段高度：頸椎側位片融合節段椎體上緣切線與融合節段椎體下緣切線前后緣距離的平均值。⑤ 采用ECK融合分級標準評價植骨融合情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～38個月。

2.1 臨床療效評價頸部VAS評分由術前4～9(6.7±1.1)分降至末次隨訪時1～2(1.6±0.2)分；JOA評分由術前7～12(8.1±1.9)分增加至末次隨訪時11～16(13.0±2.1)分；兩項指標與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 影像學評價術后3 d測量頸椎融合節段高度為54～60(57±2) mm，末次隨訪時為54～60(56±2) mm，差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時患者植骨均完全融合。

2.3 并發癥情況切口均一期愈合，無竇道形成。圍手術期無食管損傷、深靜脈血栓等嚴重并發癥發生。隨訪期內，1例發生腦脊液漏，經適當延長引流管留置時間，積極更換敷料預防逆行感染后自行愈合；1例發生股外側皮神經損傷，為取髂骨側大腿前外側感覺麻木，予以營養神經、對癥治療3個月后恢復。患者均未發生鈦板松動、斷裂。

2.4 典型病例見圖1。

3 討論

頸椎結核病灶以頸椎間隙為主，同時侵犯相鄰椎體，引起頸椎不穩、后凸畸形，病變組織會向后方椎管內侵占，壓迫脊髓引起功能障礙[3]。寒性膿腫可突破前縱韌帶積聚于頸長肌和其筋膜后方，形成咽喉壁和食管后膿腫[4]。頸椎結核手術治療的目的是清除病灶，恢復脊髓功能，糾正頸椎后凸畸形，重建生理曲度并維持其穩定性[1]。

3.1 病灶清除多數學者[1,5]認為術中需徹底清除病灶，因為硬化骨下存在隱匿性病灶，抗結核藥物無法通過硬化骨來殺死結核桿菌。在病灶清除術中未對殘留的硬化壁、空洞和病變性骨橋作徹底清除時，會導致病灶治愈率降低，再手術率升高，療程延長，藥物不良反應發生率升高，康復時間延長[6]。結核術后復發的危險因素中包括病灶清除不徹底，因此病灶徹底清除是保證治療成功的關鍵。近年來微創脊柱外科逐步興起，有學者[7-8]嘗試在CT引導下穿刺置管灌洗引流聯合抗結核藥，療效滿意，但臨床上尚未廣泛開展。筆者認為，術前應認真閱讀影像學資料，判斷病灶范圍，術中充分顯露并徹底清除病灶，包括膿液、死骨、竇道、硬化骨、大的空洞、干酪樣壞死組織、殘留的椎間盤組織等，盡可能減少殘存的隱匿病灶。本組均采用病灶徹底清除的術式，無一例復發，無竇道形成。

圖1 患者，男，54歲，頸椎結核，采用前路病灶清除植骨融合內固定治療 A.術前X線片，顯示頸椎反弓，C5～6間隙變窄；B.術前MRI，顯示C5～6椎間隙破壞，膿腫形成，椎管狹窄，脊髓受壓；C.術后3個月CT，顯示植骨部分融合；D.術后23個月X線片，顯示C4～6內固定位置良好，頸椎植骨融合良好，曲度改善

3.2 植骨方式病灶徹底清除后椎間隙留有較大空隙，需行結構性植骨支撐來維持椎體高度及矢狀面序列。臨床上常用的植骨方式有自體髂骨、肋骨或填充自體松質骨的鈦籠和同種異體骨。① 自體髂骨移植具有良好的骨傳導性、誘導性和成骨活性，但需另做手術切口，增加了手術時間和術中出血量，且部分患者存在取骨區疼痛、股外側皮神經損傷等并發癥。② 同種異體骨的骨誘導活性較弱，無成骨活性，故其植骨融合率較自體骨低。③ 有學者采用鈦籠植骨，近期療效較好[9]。但在頸椎融合時鈦籠常發生下沉，尤其是合并骨質疏松者或長期大量吸煙者[10]。本研究術中采用椎體撐開器將椎間撐開，置入合適高度的自體髂骨三面皮質骨達到有效地骨性支撐，恢復頸椎矢狀面序列，前方再以鈦板固定。末次隨訪時植骨融合良好，并獲得良好的融合節段高度和頸椎生理曲度，且頸椎融合節段高度末次隨訪時與術后3 d 測量比較差異無統計學意義(P>0.05)。因此，我們認為在頸椎結核的治療中，自體髂骨移植可獲得良好的支撐和融合效果，能有效糾正頸椎生理曲度的改變。

3.3 治療體會① 本組病例中椎體破壞均未超過3個節段，但冷膿腫流注范圍較廣，因此術前應充分閱片，判斷膿腫范圍并選擇切口位置，必要時可選擇斜切口，便于術中操作。② 因局部炎癥侵蝕破壞，組織粘連水腫，病灶清除時宜以手指鈍性分離膿腔縱隔，避免損傷血管、神經、食管。③ 頸椎結核患者因長期食欲不振和睡眠不足導致持續性頸項疼痛、營養不良、貧血和低蛋白血癥。術前應營養支持，鎮靜止痛，圍手術期應少量多次補充白蛋白和輸血。

綜上所述，前路病灶清除自體髂骨植骨融合內固定治療頸椎結核可重建頸椎穩定性，臨床療效良好。