直接前側入路與后外側入路全髖關節置換術的療效比較

韋寶琛

全髖關節置換術(THA)是治療股骨骨折、髖關節炎、股骨頭壞死等嚴重骨病的重要手術方法[1]。目前，THA手術入路包括前側、前外側、外側、后外側、后側等，其中后外側入路(PA)較為常見，其具有入路易掌握、顯露充分等優點[1-2]。隨著醫療技術的發展，直接前側入路(DAA)逐漸受到關注，被認為是THA的真正微創入路，具有創傷小、恢復快、并發癥少等特點，但關于其在臨床上應用的療效及安全性仍存在爭議[3-5]。2016年9月～2017年9月，我科采用DAA和PA行THA治療60例嚴重骨病患者，本研究比較兩者療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 病因為股骨骨折、髖關節骨性關節炎、股骨頭壞死；② 年齡≥18歲，無精神病及惡性腫瘤病史；③ 具有髖臼破壞嚴重、關節活動受限明顯、股骨受損嚴重等THA適應證。排除標準：① Crow Ⅳ型脫位、強直髖以及需要使用特殊假體；② 有髖部化膿性感染、髖部神經肌肉疾病、血管損傷、其他部位骨折；③ 有心、肝、腎等嚴重疾病；④ 妊娠期、哺乳期女性。本研究納入60例，按隨機數字表法分為PA組和DAA組，每組30例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法

1.2.1DAA組 全身麻醉。患者仰臥位。沿髂前上棘外側兩橫指，再沿遠端平行股骨干長軸兩橫指處做長7～9 cm切口(見圖1A)，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌筋膜,顯露筋膜層，分離闊筋膜張肌筋膜，以手指向內沿脂肪條帶上方鈍性分離至股骨頸，經臀中肌和闊筋膜張肌間隙進入。顯露髖關節囊前方，切開髖關節囊后，從側后方轉大轉子至外側，充分內旋下肢，截2次股骨；打磨髖臼后置入髖臼杯，注意保護短外旋肌群、神經、血管等組織。股骨側手術時通過手術床將下肢下降約30°(見圖1B)，切除后外側關節囊、外旋上抬股骨近端，將股骨遠端上抬，置入髖臼杯。將股骨髓腔開口、擴髓，使用不同長度和角度的股骨頭試模調試髖關節復位后的緊張度及穩定性，復位髖關節。C臂機透視下置入合適股骨假體，注意避免大轉子撕脫性骨折，防止股骨穿孔，保證雙側肢體等長。C臂機透視下確定髖關節在位后放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.2PA組 全身麻醉。患者健側臥位。Kidney支撐架支撐骨盆，保護骨性突起，于平行患側下肢縱軸并經大轉子后1/3處逐層切開皮下組織，顯露臀大肌和闊筋膜，切開闊筋膜至臀大肌，切斷部分外旋肌群后顯露髖關節囊。Hoffman鉤拉開股方肌和臀中肌，內旋髖關節，切斷外旋肌群，切開后方關節囊后截斷股骨頸，取出股骨頭并去除髖臼增生骨贅，置入髖臼假體和內襯并內旋、屈曲、內收髖關節，暴露股骨近端并擴髓。余操作同DAA組。

1.3 術后處理兩組術后48～72 h拔除引流管。常規指導患者行床上活動和功能鍛煉。定期攝X線片復查至可部分負重鍛煉，所有鍛煉遵從循序漸進、耐受安全的原則。

1.4觀察指標與療效評價① 切口長度，術中出血量，手術時間，下床時間，住院時間，部分負重鍛煉時間。② 并發癥情況，包括神經損傷、切口感染、髖臼或股骨骨折、褥瘡、深靜脈血栓形成、假體松動、髖關節脫位等。③ 術后6、12個月采用髖關節Harris評分標準評價髖關節功能。

表1 兩組術前一般資料比較

表2 兩組手術情況比較

圖2 患者，男，74歲，右側髖關節發育不良并髖關節骨性關節炎，采用PA行THA治療 A.術前X線片，顯示右側髖關節發育不良并髖關節骨性關節炎；B.術后3 d X線片，顯示關節假體位置良好；C.術后12個月X線片，顯示關節假體位置良好，部分骨長入 圖3 患者，女，51歲，左側髖關節骨性關節炎，采用DAA行THA治療 A.術前X線片，顯示左側髖關節骨性關節炎；B.術后3 d X線片，顯示關節假體位置良好；C.術后12個月X線片，顯示關節假體位置良好，部分骨長入

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～18個月。

2.1 兩組手術情況比較見表2。切口長度、術中出血量、下床時間、住院時間、部分負重鍛煉時間DAA組明顯短(少)于PA組，手術時間DAA組明顯長于PA組，差異均有統計學意義(P<0.001)。

2.2 兩組并發癥比較見表3。術后并發癥發生率DAA組明顯低于PA組(P=0.048)。兩組均無深靜脈血栓形成、假體松動、髖關節脫位等嚴重并發癥發生。

表3 兩組術后并發癥比較(例)

2.3 兩組髖關節功能比較采用髖關節Harris評分評價髖關節功能：① 術后6個月PA組優6例，良14例，可9例，差1例，優良率20/30；DAA組優8例，良20例，可2例，優良率28/30；兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.762，P=0.032)。② 術后12個月PA組優12例，良16例，可2例，優良率28/30；DAA組優15例，良14例，可1例，優良率29/30；兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.177，P=0.901)。

2.4 兩組典型病例見圖2、3。

3 討論

THA是臨床上常用的大型骨科術式，通過置換人工關節假體，可有效建立和恢復關節結構及功能，被認為是較成功的骨科手術之一[6-7]。目前，PA是THA的傳統入路方式，可有效顯露髖關節情況，術中可更直觀地進行相關手術操作[8-9]。相關研究[10-11]顯示，采用PA行THA治療需切斷部分臀中肌和臀小肌在大轉子上的附著，同時為保證術野清晰和操作方便，術中需大范圍游離關節內組織，這不僅會增加創傷性并發癥的發生，而且易減弱髖關節外展力量而增加髖關節后脫位的風險。另有研究[12-13]顯示，采用DAA行THA具有損傷小、疼痛反應輕、術后功能恢復快和脫位率低等優點，其以自然解剖間隙進入術區，可減少髖關節內組織損傷，對髖關節及其解剖、血運、神經的穩定性和完整性具有良好的保護作用。本研究中，切口長度、術中出血量、下床時間、住院時間、部分負重鍛煉時間、并發癥發生率DAA組均優于PA組；但手術時間DAA組明顯長于PA組，這可能是由于DAA組手術操作較為復雜，如需設計手術切口、解剖入路和反復調整體位、確認假體置入位置等。

本研究采用DAA和PA行THA治療60例嚴重骨病患者，均成功完成手術且無深靜脈血栓形成、假體松動、髖關節脫位等嚴重并發癥發生。術后6個月，髖關節功能優良率DAA組明顯高于PA組，此結果與文獻[14-15]研究結果一致，表明與PA相比，采用DAA行THA可有效減少手術創傷及并發癥，更利于促進患者早期鍛煉和髖關節功能恢復。術后12個月，髖關節功能優良率兩組比較差異無統計學意義，表明采用DAA、PA行THA治療均能有效協助患者建立和恢復關節結構及功能，且隨著患者身體康復，假體置換處逐漸愈合，均能夠有效恢復患者的髖關節功能，這與Manrique et al[16]研究結果一致。

采用DAA行THA的注意事項：① 以闊筋膜張肌為解剖標志，易于辨認，深筋膜切口應在闊筋膜張肌內側部分，向外易進入闊筋膜張肌與臀中肌間隙，向內易進入股三角，利于防止股外側皮神經損傷、闊筋膜張肌的運動支損傷；② 術中注意保護短外旋肌群、神經、血管等組織，可有效減少髖關節及其周圍組織的創傷；③ 患者取仰臥位，骨盆位置穩定，有助于術者在C臂機透視下評估髖臼假體安裝情況；④ 股骨側顯露是手術的重難點，若操作不當，易導致髖臼或股骨骨折，甚至手術失敗，尤其是對股骨頸較短或髖內翻者的操作要求更高[17]，術中筆者采用了通過手術床遠端將下肢下降約30°以調整體位的方法，便于比較髖臼和假體的匹配度，也減少了髖臼或股骨骨折的發生。

綜上所述，與PA相比，采用DAA行THA對術者的手術操作要求較高，但能夠減少患者手術創傷及并發癥的發生，對患者早期鍛煉和髖關節功能恢復具有良好的促進作用。