原發性骨肉瘤影像學表現與病理分型的關系

潘獻偉，劉泳堅

原發性骨肉瘤好發于長骨干骺端，以股骨、脛骨為主，其次為骨盆等不規則骨，可導致發病處腫脹、疼痛、骨功能障礙等，嚴重影響患者的健康，目前以手術、化療、放療等方法綜合治療為主[1-3]。不同病理分型的原發性骨肉瘤患者治療方案存在一定差異，準確、有效地評估其病理分型具有重要的臨床意義[4]。X線、CT、MRI等影像學檢查是診斷原發性骨肉瘤的主要方法，其診斷價值已逐漸被認可，但關于其影像學表現與病理分型的關系報道較少[5]。2014年3月～2019年3月，我科對82例原發性骨肉瘤患者的X線、CT、MRI等影像學表現與病理分型的關系進行分析，以期為臨床評估提供參考，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經病理檢查證實為原發性骨肉瘤；② 年齡>18歲；③ 無X線、CT、MRI等影像學檢查禁忌證。排除標準：① 妊娠期、哺乳期患者；② 繼發性骨肉瘤；③ 有心、肝、腎等合并癥；④ 資料不全者；⑤ 有精神病病史。本研究共納入82例，男46例，女36例，年齡22～74(48.31±6.91)歲，體重指數17.62～27.68(23.15±2.67)kg/m2，病程6～28(15.45±2.07)個月。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法① X線檢查：采用SIEMENS YSio DR機，參數為50～80 kV、6～8 ms；② CT檢查：采用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT機，參數為層厚5 mm、層間距5 mm，增強掃描對比劑采用1.0～1.5 ml/kg碘普羅胺注射液；③ MRI檢查：采用SIEMENS Avanto 1.5 T超導掃描儀，參數為快速恢復快速自旋回波(FSE，重復時間2 000～4 000 ms，回波時間15～30 ms，反轉時間150 ms)，質子密度脂肪抑制序列，FSE T1加權成像(T1WI，重復時間500～600 ms，回波時間10～30 ms)，FSE T2加權成像(T2WI，重復時間2 000～4 000 ms，回波時間50～120 ms)，增強掃描的對比劑采用0.2 ml/kg釓噴葡胺，行軸位、冠狀位、矢狀位下FSE T1WI；④ 病理檢查：82例患者均在本院接受手術切除治療，術后將腫瘤標本送病理科檢查均證實為原發性骨肉瘤。

1.3 影像學檢查X線、CT、MRI等影像學資料均由2名高年資醫師獨立雙盲閱片,評估軟組織腫塊范圍、有無骨膜反應、骨質破壞特征及范圍、骨皮質是否連續、信號特征、強化程度等情況，分析原發性骨肉瘤的影像學表現與病理分型的關系，意見不一致時共同商討后得出最終診斷。

2 結果

2.1 原發性骨肉瘤的病理檢查情況82例原發性骨肉瘤患者病理分型：普通型67例(81.71%)，小細胞型6例(7.32%)，髓內高分化型2例(2.44%)，毛細血管擴張型2例(2.44%)，高級別骨表面型1例(1.22%)，骨膜型2例(2.44%)，骨旁型2例(2.44%)。

2.2 普通型原發性骨肉瘤的影像學表現見圖1。X線檢查62例，60例可見混合性骨質破壞，42例可見完全成骨至完全溶骨；CT檢查58例，52例可見混合性骨質破壞、高密度成骨灶，12例可見骨膜反應，4例可見典型弓環狀高密度成骨灶；MRI檢查6例，4例可見T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，1例可見內部斑片狀高信號，1例可見低信號分隔，1例可見瘤周水腫，增強掃描呈邊緣及間隔強化。

2.3 小細胞型原發性骨肉瘤的影像學表現見圖2。X線檢查6例，均可見髓內病變，4例可見溶骨性骨破壞；CT檢查4例，3例可見點狀、環狀鈣化、稍低密度腫塊影，1例可見絨毛狀鈣化、低密度腫塊影；MRI檢查1例，可見T2WI呈高、低混雜信號。

2.4 髓內高分化型原發性骨肉瘤的影像學表現見圖3。X線檢查2例，均可見髓腔內局灶破壞或成骨；CT檢查2例，均可見髓腔內局灶高密度成骨灶；MRI檢查1例，可見T1WI、T2WI呈低信號。

2.5 毛細血管擴張型原發性骨肉瘤的影像學表現見圖4。X線檢查2例，均可見多囊樣及類似動脈瘤樣骨囊腫、成骨不明顯；CT檢查2例，均可見多囊樣高密度成骨灶；MRI檢查1例，可見T1WI、T2WI呈低信號。

2.6 高級別骨表面型原發性骨肉瘤的影像學表現見圖5。X線檢查1例，可見以骨皮質為中心成骨病變；CT檢查1例，可見以骨皮質為中心的高密度成骨灶；MRI檢查1例，可見T1WI呈等、低混雜信號，T2WI呈略高、略低混雜信號。

2.7 骨膜型原發性骨肉瘤的影像學表現見圖6。X線檢查2例，均可見骨膜周圍高密度成骨灶；CT檢查2例，均可見分葉狀外形的軟組織腫塊貼近骨皮質、骨膜高密度成骨灶，1例可見鄰近骨皮質侵蝕和骨膜反應；MRI檢查1例，可見呈邊緣及間隔強化。

2.8 骨旁型原發性骨肉瘤的影像學表現見圖7。X線檢查2例，均可見骨旁周圍高密度成骨灶；CT檢查2例，均可見與相鄰骨可見線狀間隙、見骨旁周圍高密度成骨灶，1例可見骨皮質穿破、骨膜反應；MRI檢查1例，可見T2WI呈低信號。

3 討論

原發性骨肉瘤是指腫瘤細胞形成骨基質并直接惡變為腫瘤的惡性骨腫瘤，可發生于全身各骨甚至骨骼系統外，經綜合治療后多數患者預后良好[6-7]。但不同病理分型的治療方案存在一定差異，其預后也存在一定差異，提示評估其病理分型對指導臨床治療具有重要的臨床價值。

不同病理分型原發性骨肉瘤的影像學特點：① 普通型原發性骨肉瘤——臨床上最常見[8-9]，本研究82例原發性骨肉瘤患者中普通型67例(81.71%)。多發于青少年和男性，好發于長骨干骺端，臨床表現復雜多樣。需重點注意成骨灶表現，并與常見的髓內良、惡性腫瘤或軟骨鈣化相區別。病理基礎：由腫瘤細胞形成的骨基質侵犯骨骼所致，由于骨皮質限制且軟骨小葉相對較慢的生長方式而影響了其生長，導致其異常快速生長的方式發生改變[1-2]，常與骨皮質、軟骨發生沖突而出現溶骨與硬化混合的混合性骨質破壞、高密度成骨灶，并可表現為完全成骨至完全溶骨，MRI表現為T1WI呈等或低信號、T2WI呈高信號。② 小細胞型原發性骨肉瘤——起源于骨或軟組織，好發于女性或高齡者，以骨盆較為常見。病理基礎：由各個分化階段的骨樣組織組成并間夾著小細胞，小細胞主要分散于髓內、骨周圍血管，其多呈壓迫性、散點型生長[10-11]，影像學多表現為髓內病變、溶骨性，可伴絮狀成骨樣改變、鈣化、骨皮質侵蝕或穿透，MRI見T2WI呈高、低混雜信號。③ 髓內高分化型原發性骨肉瘤——主要起源于骨髓內，當腫瘤細胞形成的骨基質侵犯骨髓引起骨髓內組織的變性壞死而引起骨質破壞及異常成骨，故常表現為髓腔內局灶破壞或成骨，可見髓腔內局灶高密度成骨灶，T1WI、T2WI呈低信號。④ 毛細血管擴張型原發性骨肉瘤——主要是由腫瘤細胞形成的骨基質侵犯毛細血管并使其擴張所致，對骨組織損傷較小，故多見于多囊樣及類似動脈瘤樣骨囊腫，成骨不明顯，多囊樣高密度成骨灶，T1WI和T2WI呈低信號。⑤ 高級別骨表面型原發性骨肉瘤——主要起源于骨皮質，腫瘤細胞形成的骨基質主要以骨皮質為中心向周圍組織侵犯而引起組織的變性壞死，多表現為以骨皮質為中心的成骨病變及高密度成骨灶，T1WI呈等、低混雜信號，T2WI呈略高、略低混雜信號。⑥ 骨膜型原發性骨肉瘤——主要起源于骨表面，腫瘤細胞形成的骨基質侵犯骨膜引起骨膜及其周圍組織的變性壞死而引起組織鈣化，且受骨皮質限制，可出現分葉狀異常生長[12-13]，常表現為骨膜周圍高密度成骨灶、分葉狀外形生長及邊緣、間隔強化等影像學特征。⑦ 骨旁型原發性骨肉瘤——組織學特點類似于骨膜型，但其發病部位為骨旁，腫瘤細胞形成的骨基質主要侵犯骨旁及骨表面[14-15]， 常可見骨旁周圍高密度成骨灶、軟組織內成骨病變、與相鄰骨可見線狀間隙、T2WI呈低信號等影像學表現。

圖1 患者，男，46歲，右側股骨下段普通型原發性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結果 圖2 患者，女，52歲，骶尾骨左側部小細胞型原發性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結果 圖3 患者，男，48歲，左側股骨中下段髓內高分化型原發性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結果 圖4 患者，女，44歲，右側股骨結節處毛細血管擴張型原發性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結果 圖5 患者，男，55歲，右側股骨下段高級別骨表面型原發性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結果

圖6 患者，男，47歲，左側脛骨上段骨膜型原發性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結果 圖7 患者，女，51歲，左側肱骨上段骨旁型原發性骨肉瘤 A、B、C依次為X線、CT、MRI檢查結果

綜上所述，原發性骨肉瘤的病理分型以普通型較常見，骨高密度成骨灶是各病理分型均具有的影像學表現，但不同病理分型的影像學表現具有特征性，通過X線、CT、MRI等影像學檢查，依據高密度成骨灶形態、骨皮質破壞程度、骨膜反應、病灶信號、邊緣和間隔強化等影像學特征，可在一定程度上對不同病理分型的原發性骨肉瘤作出鑒別，并為制定合適的臨床治療方案提供重要的參考和依據。