端側吻合動脈行游離腓腸內側動脈穿支皮瓣移植修復四肢皮膚軟組織缺損

林傳甫,林文君,呂建敏

腓腸內側動脈穿支皮瓣移植可快速封閉創面，是臨床上修復皮膚軟組織缺損的重要方法。但腓腸內側動脈穿支血管管徑細，與受區血管難以匹配，端端吻合難度大，勉強吻合后，前后管徑相差大易發生血管危象，影響皮瓣成活。2017年10月～2019年3月,我科采用端側吻合動脈行游離腓腸內側動脈穿支皮瓣移植修復21例患者四肢皮膚軟組織缺損創面，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組 21例，男15例，女6例，年齡 23～50 歲。損傷原因：機器壓傷10例，車禍碾挫傷8例，拇甲瓣術后供區皮膚缺損2例，手掌瘢痕切除后皮膚缺損1例。缺損面積2 cm×2 cm～10 cm×7 cm，均伴有不同程度的血管神經、肌腱和骨外露。術前應用多普勒血管探測儀于小腿上方后內側上1/5～1/3之間、距小腿后中線0～6 cm區域探測腓腸內側動脈穿支淺出皮點，并標記。

1.2 手術方法全身麻醉。① 受區準備：徹底清創，對骨外露者用骨刀將骨面鑿至有滲血為止。用碘伏浸泡10 min，找出需要吻合的四肢動、靜脈，游離至正常血管備用。② 皮瓣設計與切取：根據創面缺損大小及形狀，以標記點為中心設計皮瓣，皮瓣切取較實際缺損邊緣擴大0.5～1.0 cm。切開皮瓣外側皮膚筋膜，沿腓腸肌肌膜下向內側分離，尋找進入皮膚的腓腸內側動脈穿支，逆行追蹤，沿肌纖維方向縱行切開腓腸肌，暴露腓腸內側動脈及伴行靜脈。切開皮瓣內側皮膚筋膜，保護腓腸內側動脈穿支，沿腓腸肌肌膜下向外側分離，游離皮瓣蒂部血管至足夠長度并加以保護，觀察皮瓣血運良好，滲血活躍，結扎切斷皮瓣蒂部血管，修復供區缺損創面。本組15例供區直接縫合，6例供區游離皮片移植。皮瓣切取面積為3 cm×3 cm～11 cm×8 cm。③ 血管吻合：將皮瓣和血管蒂放置于受區合適位置，縫合皮瓣邊緣固定，根據皮瓣的血管蒂與受區血管的位置，將皮瓣血管蒂修剪成45°～60°斜口。在受區動脈干上用顯微剪刀剪出一個口徑相當的小口，在20倍顯微鏡下用10-0 prolene縫線兩定點間斷吻合法吻合腓腸內側動脈和受區動脈，見圖1。伴行靜脈和受區伴行靜脈或可供吻合的淺表靜脈進行端端吻合，血管吻合后，觀察皮瓣血運良好，皮瓣下放置引流片，縫合皮膚。

圖1 兩定點間斷吻合法吻合腓腸內側動脈和受區動脈示意 180°各先縫合1針，第1針縫合受區主干血管遠端，第2針縫合近端，然后逐側縫合(按圖中數字順序)

1.3 術后處理術后受區關節制動，72 h內拔除引流片。絕對臥床7 d，病房絕對禁煙，烤燈保暖，室溫以25～27 ℃為宜。常規抗感染、抗痙攣、抗凝及對癥治療，密切觀察皮瓣血運情況，皮瓣成活后早期指導患者行功能鍛煉。

2 結果

21例皮瓣均無血管危象、感染發生，均順利成活，切口一期愈合?；颊呔@得隨訪，時間2～10個月。皮瓣血運良好，質地柔軟，色澤與受區皮膚相似，無明顯臃腫、畸形。受區肢體紅潤溫暖，無肢體供血不足發生；供區肢體血運良好，皮膚紅潤，張力正常，無疼痛怕冷。15例供區直接縫合，留線性瘢痕，6例供區游離皮片移植，成活良好?；颊邔ζぐ暌浦步Y果均較滿意。

典型病例見圖2、3。

3 討論

穿支皮瓣修復創面，受區修復外觀好，受區、供區重要血管損傷少，臨床上帶蒂穿支皮瓣局部轉移修復創面已廣泛應用。張功林 等(2007年)報道應用腓腸內側動脈穿支帶蒂皮瓣修復髕前皮膚軟組織缺損，皮瓣質地優良，外觀滿意。崔秋菊 等[1]對成人下肢標本解剖測量，證實腘動脈于小腿上方后內側發出腓腸內側動脈，下行入腓腸肌內側頭，距小腿后中線0～6 cm區域有恒定的肌皮穿支至皮膚，營養腓腸肌內側頭表面皮膚，腓腸內側動脈穿支位置恒定，血管蒂長，適合臨床設計穿支皮瓣使用。但腓腸內側動脈穿支管徑細，采用游離腓腸內側動脈穿支皮瓣修復缺損創面，蒂部血管與受區血管難以匹配，端端吻合的難度大，吻合口前后管徑變化容易導致術后動脈危象的發生，血管發生痙攣、栓塞，影響皮瓣成活率。蒂部血管與受區血管分支雖然口徑上可以吻合，但分支血流緩慢，灌注不足，皮瓣同樣容易壞死。李小軍 等(2002年)應用端側吻合技術，行臍旁皮瓣、股前外側皮瓣、背闊肌皮瓣等組織瓣修復四肢組織缺損。伍美藝 等[2]采用端側吻合血管行胸臍皮瓣游離移植，吻合后血管沒有1例出現動脈危象。本組通過端側吻合動脈行游離腓腸內側動脈穿支皮瓣移植修復四肢皮膚軟組織缺損，術后21例皮瓣均順利成活，供區肢體血運良好，皮膚紅潤，無疼痛怕冷；皮瓣血運良好，質地柔軟，無明顯臃腫、畸形；受區肢體紅潤溫暖，無肢體供血不足發生；手術效果滿意。

本術式優點：① 通過端側吻合解決了血管口徑不匹配造成的血管端端吻合困難，不需要考慮吻合血管前后口徑差距，術后吻合口不容易出現痙攣縮窄，同時，主干血管血流速度快、流量大，吻合口發生栓塞的概率小。② 根據不同組織瓣血管口徑制備相應側口，受區不切斷主干動脈，減少受區肢體醫源性損傷，游離組織瓣的應用范圍更加廣泛。③ 在腓腸肌肌膜下尋找穿支，切取皮瓣，解剖分離相對簡單，血供可靠，皮瓣厚薄適中，術后無明顯臃腫，色澤好。④ 以腓腸內側動脈肌皮穿支切取皮瓣，不攜帶肌肉，術中游離穿支注意保護周圍肌肉及運動神經，術后不損傷下肢運動功能。⑤ 皮瓣穿支恒定，且血管蒂較長，術前應用多普勒血管探測儀探測穿支淺出皮點，可避免盲目手術損傷腓腸內側動脈穿支。

圖2 患者，男，45歲，車禍碾挫傷致左手尺側小魚際伴第3、4、5指殘缺，創面皮膚軟組織缺損 A.左手創面皮膚軟組織缺損，約9.0 cm×5.5 cm，經清創，肉芽生長良好，骨外露；B.設計左小腿游離腓腸內側動脈穿支皮瓣；C.術中切取皮瓣；D.術中皮瓣腓腸內側動脈與尺動脈端側吻合，伴行靜脈端端吻合；E.術后皮瓣血運良好；F.術后2周受區外觀，皮瓣成活，紅潤飽滿，質地好；G.術后2周供區外觀，創面愈合良好；H.術后3個月左手外觀，皮瓣飽滿，外形美觀，質地柔軟，無臃腫畸形 圖3 患者，女，43歲，機器壓傷致左拇指皮膚軟組織甲床缺損 A.左拇指創面皮膚軟組織、甲床缺損伴指骨外露，缺損面積約2 cm×3 cm；B.設計右足拇甲瓣修復拇指創面，左小腿游離腓腸內側動脈穿支皮瓣移植修復拇甲瓣供區；C.術中拇甲瓣切??；D.術中切取腓腸內側動脈穿支皮瓣；E.術后1個月外觀，受區拇甲瓣成活，皮瓣飽滿，外形美觀，質地柔軟，無臃腫，供區創面愈合良好

手術注意事項：① 術前認真查體及完善血管B超、血管定位、CTA等輔助檢查，確認受區血管是否通暢，確保供區無血管損傷。② 血管蒂細小，游離過程中容易被牽拉或扭曲，導致血管痙攣，因此分離血管蒂必須“輕、柔、穩、準”， 避免穿支損傷，分支予結扎，避免術后皮瓣下方血腫形成及張力過大。③ 注意將血管已損傷的部分徹底清除，術中根據創面與血管的距離分離足夠長度的組織瓣血管蒂。④ 保證血管無張力縫合，若血管張力過大，強行拉攏吻合，則術后易出現血管再次斷裂、血管栓塞、痙攣等；如果存在血管缺損、動脈吻合張力大等問題，可以通過靜脈移植動脈吻合。⑤ 皮瓣血管蒂修剪成45°～60°斜口，可增大血管口徑，保持血流通暢性，同時在20倍顯微鏡下血管吻合口顯示更加清晰，利于吻合。⑥ 切取皮瓣時皮神經盡量保留，與受區神經吻合可促進皮瓣感覺修復。⑦ 術后密切注意皮瓣血運，術后2～4 d易發生血管痙攣，動脈危象，血運障礙，須及早探查處理，避免皮瓣長時間缺血壞死。