不同方法修復兒童足跟輪輻傷皮膚缺損伴跟腱外露

董云飛，陶忠生，吳清華,楊紅志,王延杰,馮亞高

因高速旋轉的車輪輻條挫傷導致的兒童足跟皮膚損傷臨床較多見，常伴有皮膚壞死、缺損、跟腱外露，需皮瓣移植修復。2014年8月～2019年6月，我們對22例足跟部輪輻傷皮膚缺損伴跟腱外露患兒采用腓腸神經營養血管皮瓣、足跟外側動脈皮瓣和鄰位局部內側或外側旋轉皮瓣3種皮瓣以及人工真皮直接覆蓋修復缺損創面，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組22例，男12例，女10例，年齡3～9歲。均為電動車或摩托車導致的兒童足跟輪輻傷，輪輻傷分級為2、3級。均存在皮膚失活缺損伴跟腱外露，其中跟腱完整14例，全部斷裂2例，部分挫裂6例。合并傷：跟骨結節骨折3例，外踝骨折2例。皮膚缺損面積2 cm×3 cm～4 cm×6 cm。根據創面大小設計手術方式：8例采用鄰位局部內側或外側旋轉皮瓣修復；3例采用足跟外側動脈皮瓣修復；4例采用腓腸神經營養血管皮瓣修復；7例采用人工真皮覆蓋修復。足跟外側動脈皮瓣修復和腓腸神經營養血管皮瓣修復者術前均應用彩色多普勒血流探測儀明確最佳血管穿支點的位置并做好標記。15例創面污染嚴重而且跟腱損傷的患兒，一期清創后應用負壓吸引敷料覆蓋創面，待創面清潔后二期皮瓣移植修復；7例創面比較清潔而且跟腱外露較少的患兒，清創后直接人工真皮覆蓋修復。急診入院18例，傷后至手術時間4～8 h；外院清創縫合治療后皮膚壞死轉入4例，上次治療距本次手術時間5～10 d。

1.2 手術方法全身麻醉?；純簜扰P位或俯臥位。設計皮瓣面積3 cm×4 cm～5 cm×7 cm。伴跟腱損傷斷裂者一期縫合修復；伴跟骨結節骨折者克氏針鉆孔后用縫合線固定。

1.2.1鄰位局部內側或外側旋轉皮瓣切取及修復 選擇皮膚軟組織未損傷的內踝后側或外踝后側，設計旁側局部逆行或順行舌形皮瓣,切至脂肪深層或深筋膜下，旋轉覆蓋創面，不必尋找攜帶的神經和知名動脈。供皮瓣區如果不能直接縫合，在同側腹股溝切取全厚皮片移植，腹股溝供皮區皮內美容縫合。

1.2.2足跟外側動脈皮瓣切取及修復 皮瓣蒂部旋轉點定位于外踝后上方與跟腱之間，自深筋膜下掀起皮瓣，蒂部包含跟外側動脈小隱靜脈和腓腸神經分支，注意保護腓骨長短肌腱的支持帶和腱周膜，攜帶1.0～1.5 cm寬的皮筋膜蒂切開明道后將皮瓣旋轉覆蓋創面。供區直接縫合或全厚皮片移植。

1.2.3腓腸神經營養血管皮瓣切取及修復 將旋轉點定位在外踝尖上2～4 cm處，軸線為腘窩中點與外踝跟腱中點的連線，皮瓣至旋轉點的蒂應長于創面到旋轉點的距離1～2 cm，皮瓣上界一般不超過小腿中上1/3。切開皮瓣近心端，在深筋膜淺層處找到腓腸神經并切斷，深筋膜下掀起皮瓣，延神經逐漸向蒂部解剖游離，在神經斷端近端0.3～0.8 cm處分別用止血鉗鉗夾壓榨，使神經纖維斷端包裹在神經外膜內，從而減少神經殘端瘤形成。蒂部保持1.0～1.5 cm寬筋膜蒂，也可攜帶0.5 cm寬的皮條，注意保護旋轉點腓動脈的交通支，皮瓣開放明道轉移覆蓋創面，蒂部不受壓迫。皮瓣供區直接縫合或全厚皮片移植覆蓋紗布包加壓固定。

1.2.4人工真皮修復 創面徹底清創后用可吸收線拉攏縫合跟腱腱周膜和周圍軟組織，人工真皮邊緣大于創面約2 mm，用人工真皮直接覆蓋創面后間斷縫合，碎紗布打包輕輕加壓，1周后拆除加壓包，透過表面硅膠?？捎^察創面生長愈合情況，3～4周后待創面基本愈合后拆除人工真皮硅膠膜。如果創面較大，愈合時間長，則需要更換1次人工真皮。

2 結果

患兒均獲得隨訪，時間3～10個月。人工真皮修復創面患兒均無需更換人工真皮。2例腓腸神經營養血管皮瓣遠端皮緣發生血運障礙導致小部分皮緣缺血壞死，1例足跟外側動脈皮瓣遠端小部分皮緣缺血壞死，2例人工真皮修復的創面出現輕度感染，以上患兒均經換藥后創面逐漸愈合；其余患兒創面術后均順利愈合。末次隨訪時，患足外形不臃腫，踝關節屈伸活動正常，穿鞋走路基本無影響。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 輪輻傷的特點兒童足跟皮膚較薄，受傷時車輪輻條快速旋轉磨挫處于繃緊狀態的皮膚和跟腱，很容易造成足跟后皮膚撕脫、游離，并且挫傷嚴重。兒童跟骨黏彈性大、脆性小，輪輻傷是由外力間斷撞擊導致的磨挫傷，大多是跟骨結節損傷，暴力很少傳導至跟骨體部導致骨折，跟骨負重區基本完整?；純鹤泱w積較小，電動車或摩托車車輪空間結構相對稍大，所以跟腱損傷多為不全斷裂;如果跟腱缺損較多，可選擇腓腸肌腱膜V-Y推進修復手術[1]。

3.2 手術時機選擇及操作要點車輪黏附泥污較多，輪輻傷口污染重、挫傷重，容易感染。急診皮瓣轉位附加切取皮片移植手術時間、麻醉時間均長，且在全身麻醉下進行，患兒需禁食、禁水。因此，我們建議急診徹底清創后應盡早縫合修復跟腱損傷，修復跟腱時應注意恢復其實際長度，避免短縮或延長；創面污染嚴重者可應用負壓吸引敷料覆蓋創面，負壓裝置的明膠海綿和半透膜能保護創面，相當于人工皮膚效果，可充分引流、消腫并減少感染概率，清創3～4 d后根據創面情況結合患兒家長意愿，選擇設計合適的皮瓣轉移或者人工真皮覆蓋創面。

圖1 患兒，男，3歲，左足跟電動車輪輻傷，采用足跟外側動脈皮瓣修復 A.術前設計外觀，皮膚缺損伴跟腱外露；B.術后外觀，皮瓣供區直接縫合；C.術后3個月，皮瓣成活，外觀滿意，功能恢復良好 圖2 患兒，女，4歲，右足電動車輪輻傷，采用鄰位局部外側旋轉皮瓣修復 A.術前外觀，跟腱部分斷裂伴外露皮膚缺損；B.術中鄰位局部皮瓣旋轉覆蓋跟腱外露創面；C.術后3個月外觀，皮瓣成活，皮瓣供區植皮成活 圖3 患兒，男，4歲，右足摩托車輪輻傷，采用腓腸神經營養血管皮瓣修復 A.術前外觀，皮膚缺損，跟腱斷裂；B.術后2周外觀，供區直接拉攏縫合,皮瓣成活良好 圖4 患兒，女，6歲，右足電動車輪輻傷，采用人工真皮修復 A.術前外觀，跟腱挫裂傷，跟骨結節骨折伴皮膚缺損；B.術中人工真皮直接覆蓋創面；C.術后6周外觀，傷口完全愈合；D.術后10個月外觀，皮膚耐磨無破潰，外觀滿意，功能恢復良好

3.3 皮瓣的解剖學基礎

3.3.1鄰位局部轉位皮瓣 利用創面鄰近皮膚設計旋轉皮瓣，攜帶寬蒂，皮下毛細血管網供血好，成活率高，術后皮瓣不腫脹，愈合后皮瓣顏色質地和原位相近。當皮瓣供區需要植皮時，建議在腹股溝處切取全厚皮片，并采用美容皮內縫合法，以免腹股溝處遺留明顯瘢痕。不足之處是僅適用于創面較小的患兒。

3.3.2足跟外側動脈皮瓣 該皮瓣的血供主要來自足跟外側動脈，是腓動脈和脛后動脈之間的吻合支延續，成人血管外徑0.6～1.2 mm，在外踝上緣約3 cm處腓骨后面穿出深筋膜，繞過外踝下方經足背外側，遠端達第5趾根部，與小隱靜脈伴行。腓動脈終末穿支降支和附外側動脈吻合支分布在皮瓣前側，腓腸神經營養血管和小隱靜脈也包含在皮瓣內，血供豐富，回流順暢。皮瓣質地耐磨，并且包含足外側皮神經和腓腸神經分支，能保留皮瓣感覺。不足之處是皮瓣切取面積相對較小，適用于跟腱外露面積較小的患兒。

3.3.3腓腸神經營養血管皮瓣 腓腸神經營養血管上段主要源于腘窩中間皮動脈，下段主要是腓動脈肌間隔穿支供血。這些小穿支營養腓腸神經和小腿下段后部皮膚與鄰近血管構成以營養血管為軸心的縱向(鏈式)吻合血管網，成人遠端穿支集中在外踝上5～7 cm處，兒童設計蒂旋轉點預留在外踝上3～5 cm處。皮瓣供區多數能夠直接縫合。腓腸神經營養血管皮瓣不犧牲主干血管，切取皮瓣迅速，不必徹底裸化分離穿支血管，減小了操作難度，降低了發生血管痙攣的概率，厚薄適中、外形美觀[2]。不足之處是小腿后側會遺留明顯瘢痕，而且因創面周圍無合適可供吻合的神經，切斷腓腸神經后會遺留足跟外側區部分感覺缺失。

3.3.4人工真皮修復創面 人工真皮是由硅膠膜和膠原蛋白海綿雙層結構組成，利用膠原蛋白海綿的網狀支架結構，使周緣組織的毛細血管和纖維母細胞等組織向內部爬行生長，逐漸覆蓋外露的骨質和肌腱等，形成類真皮結構。術后應注意預防感染且人工真皮加壓不能太大，如無感染征象，人工真皮最長可保留至術后5周拆除。本組患兒覆蓋人工真皮1次創面即愈合，相較于其他皮瓣轉移術，治療方法簡單、創傷小、換藥痛苦小、瘢痕少、住院時間短、手術費用低，再生皮膚外觀與正常皮膚相似，且色澤接近正常皮膚，更易被患兒和家長接受[3-4]。不足之處是如果創面較大，需要更換1次人工真皮，愈合時間會較長。

綜上所述，根據足跟缺損創面的大小和形狀，采用不同方法修復兒童足跟輪輻傷皮膚缺損伴跟腱外露，均能取得良好的臨床效果，但應遵循皮瓣能近勿遠，能帶蒂就不采用吻合血管的修復原則，嚴格按照皮瓣切取要求，樹立微創和美觀理念。