Akin截骨聯合第1跖骨截骨治療拇外翻的療效

靳文闊，紀 海，馮衛城，楊 森，黃 立，茍 波

2016年3月～2017年3月，我科采用Akin截骨聯合第1跖骨截骨治療27例拇外翻患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組27例(27足)，均為女性，年齡47～64歲，病程8～17個月。臨床癥狀：拇外翻拇囊炎，前足疼痛，穿鞋受限。Akin截骨聯合Chevron截骨19例，Akin截骨聯合Scarf截骨6例，Akin截骨聯合Juvara截骨2例。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉。步驟：① 軟組織松解術：在第1、2跖骨頭間做長2 cm的縱行切口，暴露并切斷收肌止點，縱行切開第1跖趾關節外側關節囊及籽骨懸韌帶，內翻趾，撕開外側攣縮的關節囊。② 第1跖骨截骨術：在第1跖骨內側做縱行切口，注意保護足跖背內側神經，L形切開關節囊后顯露內側骨突，在矢狀溝內側1 mm處切除骨突。將跖骨干部分切至骨膜，向兩側推開骨膜顯露跖骨干。a) Chevron截骨術：跖骨頭下做V形截骨，頂端距跖骨頭約1 cm，兩截骨面夾角約60°。完全截斷后，將跖骨頭遠端向外推移，克氏針臨時固定。b) Scarf截骨術：從近背向遠跖，從內向外用微型電鋸做Z形縱向截骨。先將近端中下部及遠端中上部截斷，后將第1跖骨沿這兩點縱向截斷。將跖骨頭遠端向外推移，克氏針臨時固定。c) Juvara截骨術：以距同側跖楔關節約1 cm的第1跖骨內側為頂點，從跖骨遠端外側至近端內側做與第1跖骨干成40°的楔形截骨，尖端向內，底邊根據術前測量的截骨量確定，保留內側皮質，將跖骨遠端外翻閉合外側皮質，克氏針臨時固定。③ 跖骨截骨端內固定：在模擬負重狀態下C臂機透視第1、2跖骨間夾角(IMA)糾正情況，確認籽骨復位滿意，Chevron截骨術、Scarf截骨術選擇空心螺釘固定，Juvara截骨術選擇鋼板固定。④ 近節趾骨Akin截骨術：在足拇趾內側做縱行切口，向遠端延長暴露拇趾近節趾骨，選擇截骨部位后行楔形截骨，基底在內側，尖端向外，保留外側骨皮質，以外側保留的骨皮質為合頁閉合截骨兩端并行空心螺釘內固定。生理鹽水沖洗切口后修復內側關節囊，放置引流條，逐層縫合。

1.3 術后處理前足加壓包扎12～18 h，術后24 h拔除引流條。術后3 d開始跖趾關節主動活動。術后2周切口拆線。① 采用Akin截骨聯合Chevron截骨術或Scarf截骨術治療者術后1周可穿前足免負重鞋活動，術后4～6周不做前足推進動作，術后8周內不做高強度運動；② 采用Akin截骨聯合Juvara截骨術治療者術后6～7周不負重活動，術后16周內不做高強度運動。

1.4 觀察指標與療效評價術前及末次隨訪時攝足負重位X線片測定IMA、拇外翻角(HVA)。末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分標準評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間10～16個月。截骨端均骨性愈合，前足疼痛較術前顯著減輕，無拇外翻復發、轉移性跖骨痛等并發癥發生。末次隨訪時，HVA、IMA較術前顯著減小，AOFAS踝-后足評分較術前顯著提高，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。

典型病例見圖1～3。

表1 術前和末次隨訪時HVA、IMA、AOFAS踝-后足評分比較

圖3 患者，女，56歲，右足拇外翻拇囊炎，行Akin截骨聯合Scarf截骨 A.術前X線片,顯示右足拇外翻，HVA 35°，IMA 15°;B.術后X線片,顯示右足拇外翻得到矯正，HVA 10°，IMA 4°；C.術后15個月X線片，顯示右足拇外翻矯正效果較術后無明顯變化，HVA 11°，IMA 5°

3 討論

3.1 Akin截骨聯合第1跖骨截骨治療拇外翻的優勢拇外翻最主要的病理變化是第1跖骨內翻，采用Chevron截骨術、Scarf截骨術、Juvara截骨術等第1跖骨截骨術治療后，IMA得到良好糾正，籽骨復位滿意，但可能有拇趾外翻矯正不充分的問題。要降低拇外翻的術后復發率，就要求拇外翻矯正術后足內側柱能獲得良好的力線與軟組織平衡，跖趾關節匹配和諧。Akin截骨通過截除第1趾骨楔形骨塊，糾正了第1趾骨外翻，減小了HVA，還可以通過自身縱軸旋轉糾正拇趾的外旋，從而使足內側柱獲得良好力線。另外，拇外翻后第1跖骨內翻會內推趾骨基底，同時第1趾骨在拇內收肌致畸力量牽拉下外翻，導致拇長伸肌及拇長屈肌腱的止點外移，長期畸形造成拇長伸肌及拇長屈肌腱攣縮，發生弓弦樣改變。Akin截骨會短縮第1趾骨，則相對延長了拇長伸肌及拇長屈肌腱，同時內移其止點，起到輔助跖趾關節維持軟組織平衡的作用。臨床上，Akin截骨常與第1跖骨截骨聯合使用，臨床效果良好[1-2]。本研究中，截骨端均骨性愈合，前足疼痛較術前顯著減輕，無拇外翻復發、轉移性跖骨痛等并發癥發生。末次隨訪時，HVA、IMA較術前顯著減小，AOFAS踝-后足評分較術前顯著提高，差異均有統計學意義(P<0.001)。

3.2 Akin截骨的優點與擴展應用Akin截骨術的截骨部位在干骺端松質骨內，截骨接觸面大、血運好，截骨后采用克氏針、加壓螺釘、張力縫線等固定均有良好的固定效果。既往遠端跖骨關節角(DMMA)增大的拇外翻患者通常需要附加跖骨頭部遠端截骨，如Reverdin手術。Reverdin手術是在距第1跖骨頭關節面1 cm處做楔形截骨，通過閉合截骨面來糾正增大的DMAA，但手術創傷大、操作復雜。對于關節匹配度良好并DMMA增大的拇外翻患者，筆者認為采用Akin截骨術也是良好的選擇。它可通過趾骨基底截骨改變趾骨軸線，間接糾正DMMA，操作簡單，不破壞第1跖骨頭血運，臨床療效較好。對于拇趾趾骨間夾角及趾骨遠端角增大的拇外翻患者，也可采用Akin截骨術直接在近節趾骨遠端趾骨頭下畸形的頂點截骨，臨床效果良好[3]。

綜上所述，Akin截骨聯合第1跖骨截骨治療拇外翻，畸形糾正效果滿意，可降低拇外翻術后復發率，近期臨床效果好。