兩種手術方式治療中老年股骨轉子間骨折的療效比較

黃 彬，湯 健，孟慶豐，黃俠善，屠培培

中老年股骨轉子間骨折比較常見，采用非手術治療的致死率、致殘率較高，臨床一般采用手術治療，但手術方式的選擇存在較大爭議[1]。2016年1月～2019年8月，我們采用解剖型鎖定鋼板(LCP)和股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療86例中老年股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組86例，男46例，女40例，年齡58～94歲。均為新鮮閉合骨折。按照手術方式的不同將患者分為LCP組(采用LCP治療,47例)和PFNA組(采用PFNA治療，39例)。① LCP組：男25例，女22例,年齡58～90歲；致傷原因：跌倒傷33例，交通事故傷10例，墜落傷4例；骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10例，Ⅴ型5例；合并癥：心血管疾病2例，腦血管疾病2例，呼吸系統疾病1例，糖尿病1例；受傷至手術時間1～5 d。② PFNA組：男21例，女18例,年齡62～94歲；致傷原因：低能量損傷34例，交通事故傷3例，高處墜落傷2例;骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型14例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例；合并癥：糖尿病4例，高血壓6例，冠心病3例，慢性阻塞性肺氣腫1例；受傷至手術時間1～6 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術前準備入院后進行詳細全面的體格檢查，積極治療基礎疾病，控制血紅蛋白>100 g/L，血清蛋白>30 g/L，血壓<18.7/12.0 kPa，空腹血糖<8.0 mmol/L，維持電解質平衡，排除手術禁忌證，全身狀況綜合評估較好者可盡快手術。術前30 min常規靜脈滴注抗生素1次。

1.3 手術方法硬膜外麻醉。① LCP組：患者平臥位，臀部墊薄枕。取股骨大轉子頂點上方2 cm向遠端做長約12 cm的縱向切口，顯露股骨大轉子及骨折處，直視下牽引復位。C臂機透視下確認骨折復位滿意，頸干角、前傾角均正常。將LCP貼附在股骨近端外側最佳位置，擰緊螺釘。對極不穩定的骨折復位后應采用克氏針、鋼絲臨時固定或單獨螺釘永久固定，將不穩定骨折變為穩定骨折，將復雜骨折變為簡單骨折，然后再置入LCP固定。C臂機透視下確認內固定位置滿意后，沖洗切口并置入1根引流管，逐層縫合。② PFNA組：患者仰臥位于牽引床上，健側屈髖、屈膝外展90°位固定，方便行持續牽引。按照患肢骨折情況、骨折類型施加牽引力予以閉合復位，先外展、外旋，后內收、內旋，C臂機透視確認骨折復位滿意。取股骨大轉子頂點向上做長約4 cm的縱向切口，逐層分離直達骨質，用手指探查觸及大轉子頂點，確認前1/3或后2/3稍偏內側為進針點，置入導針，在導針指引下擴大骨髓腔至合適大小，置入長短、直徑適宜的PFNA主釘，拔出導針。然后在C臂機透視下置入股骨頸導針，觀察導針位置及股骨頸頸干角、前傾角均良好，順導針置入螺旋刀片至股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm處，C臂機透視導針正位在股骨頸正中或稍偏下1/3，側位在股骨頸軸線正中時擰入螺旋刀片，拔出導針，分別置入遠端防旋鎖釘、主釘近端尾帽。沖洗切口并置入1根引流管，逐層縫合。

1.4 術后處理患肢保持外展45°中立位，“丁”字鞋固定。術后2 h應用抗生素1次預防感染，術后8 h應用低分子肝素鈉預防深靜脈血栓及肺栓塞，并積極有效治療內科基礎疾病，加強營養，保持電解質平衡，預防并發癥的發生。密切觀察患者生命體征，24 h內心電監測。術后24～72 h拔除引流管。麻醉作用消失后，兩組患者均應盡早行股四頭肌主動收縮鍛煉及膝、踝關節鍛煉，足趾屈、伸活動鍛煉，每天3次，每次不少于10 min。術后4周扶雙拐不負重行走；術后6～8周X線片顯示骨折線模糊，可扶單拐逐漸負重行走。

1.5 觀察指標與療效評價① 手術時間，術中出血量，骨折愈合時間，并發癥發生情況。② 末次隨訪時采用Harris評分標準評價髖關節功能。

2 結果

隨訪中，LCP組2例死于腦血管意外，PFNA組1例死于糖尿病并發癥，1例死于交通意外；82例患者獲得隨訪，時間6～36個月。手術時間、術中出血量PFNA組明顯短(少)于LCP組(P<0.05)；骨折愈合時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。LCP組2例切口脂肪液化延期愈合，其余患者切口均一期愈合。無骨折移位、內固定松動或斷裂、螺旋刀片退出、髖內外翻畸形、血管神經損傷等并發癥發生。末次隨訪時采用Harris評分標準評價髖關節功能：LCP組優29例，良9例，可5例，差2例，優良率84.4%(38/45)；PFNA組優30例，良5例，可2例，優良率94.6%(35/37)；兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較

兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 手術時機的選擇中老年人股骨轉子間骨折患者由于髖部解剖及運動功能的特殊性，并發癥發生率和病死率較高。長期臥床導致的褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統感染等并發癥是導致死亡的最主要原因。研究[2]顯示，骨折早期采取內固定手術治療可有效降低病死率。對綜合評估全身條件較好、無手術禁忌證的患者，筆者建議應盡可能在72 h內手術。因為新鮮骨折解剖層次清楚、解剖復位效果好，早期手術不僅能減輕患者疼痛及精神負擔，而且更利于護理。對合并內科基礎疾病的患者，術前必須進行詳細的體格檢查，并積極治療基礎疾病，控制血紅蛋白>100 g/L，血清蛋白>30 g/L，血壓<18.7/12.0 kPa，空腹血糖<8.0 mmol/L，待各項指標基本穩定后再行手術。雖然中老年股骨轉子間骨折血供特殊，骨折后容易愈合，但傷后至手術時間應盡可能不超過1周，否則極易發生墜積性肺炎、尿路感染等并發癥，甚至危及患者生命。

圖1 患者，女，60歲，交通事故傷致左股骨轉子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，采用LCP治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間粉碎性骨折，骨折端分離移位;B.術后3 d X線片，顯示骨折對位對線良好;C.術后3個月X線片，顯示骨折端骨痂形成，內固定無松動;D.術后1年X線片，顯示骨折愈合良好 圖2 患者，男，58歲，交通事故傷致右股骨轉子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，采用LCP治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，骨折端分離移位;B.術后3 d X線片，顯示骨折對位對線良好;C.術后3個月X線片，顯示骨折端骨痂形成，內固定無松動;D.術后1年X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，女，81歲，低能量損傷致左股骨轉子間骨折，Evans-Jensen Ⅲ型，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折;B.術后3 d X線片，顯示骨折對位對線良好;C.術后3個月X線片，顯示骨折端骨痂形成，內固定無松動;D.術后7個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，75歲，交通事故傷致右股骨轉子間骨折，Evans-Jensen Ⅲ型，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折;B.術后2 d X線片，顯示骨折對位對線良好，內固定在位;C.術后1個月X線片，顯示骨折線模糊，可見骨痂生成;D.術后6個月X線片，顯示骨折愈合良好

3.2 手術方式的選擇中老年股骨轉子間骨折的手術方式可分為髓內固定和髓外固定，其方式的選擇一直存在較大爭議。任何一種內固定術式都有絕對適應證和相對適應證，臨床上應根據患者自身條件、骨折類型、近期身體狀況等具體情況選擇合適的治療方案[3]。但各種方法均有可能發生鋼板斷裂、螺釘折斷、螺旋刀片松動退出、穿出股骨頭形成髖內外翻及嚴重的短縮旋轉畸形等手術失敗的情況。目前，髓內固定為手術治療股骨轉子間骨折的首選方式[4]。筆者體會，對于Evans-Jensen Ⅰ、Ⅱ型的股骨轉子間骨折，采用PFNA內固定治療屬于手術絕對適應證。PFNA內固定錨合力優于傳統鋼板固定，適用于骨質疏松及骨折不穩定患者。而且，PFNA髓內釘系統屬于軸心固定，符合生物力學基本原理，具有極強的抗旋轉負重作用，同時能提供側向應力，更利于患者的早期負重訓練，減少并發癥的發生[5]。對于Evans-Jensen Ⅲ～Ⅴ型極不穩定的股骨轉子間骨折，采用LCP或PFNA內固定屬于手術相對適應證。術者需要詳細分析判斷骨折移位、復雜程度，個體化選用合適的LCP或PFNA內固定，才能獲得滿意效果。但PFNA內固定為微創切口，手術方式簡單，無需過多地剝離骨膜及深層軟組織，可明顯減少出血量，最大限度地保護了骨折端的血液供應，促進骨折愈合，并且PFNA有強大的抗旋轉性，不受股骨大轉子外側骨皮質缺損的影響，更適用于Evans-Jensen Ⅲ～Ⅴ型極不穩定的股骨轉子間骨折[2]。本研究中，手術時間、術中出血量PFNA組明顯短(少)于LCP組(P<0.05)；骨折愈合時間及末次隨訪時Harris評分優良率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。需要注意的是，術后早期功能鍛煉對骨折的恢復很重要，對于穩定骨折無論采用髓內還是髓外固定都應鼓勵患者早期下床；對于不穩定骨折可延長下床活動時間，一般不超過4周。

綜上所述，中老年股骨轉子間骨折采用LCP或PFNA內固定治療均可獲得滿意效果，但PFNA 內固定具有手術時間短、術中出血量少等優勢。