青少年型鎖定髓內釘治療兒童股骨干骨折的療效

謝 康，李 陽，張亞鵬，孫 軍

兒童股骨干骨折的治療方法有年齡特異性，對于年齡較大、體重>49 kg或不穩定的骨折患兒可使用彈性髓內釘內固定，但不愈合等并發癥發生率較高[1]。青少年型鎖定髓內釘可提供堅強穩定的內固定，使患兒較早負重活動，骨折愈合率較高，但有發生股骨頭缺血性壞死、股骨近端生長障礙和髖外翻的風險。2016年1月～2018年12月,我科采用青少年型鎖定髓內釘治療21例兒童股骨干骨折，本研究評估其療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準: ① 年齡≥9歲；② 應用青少年型鎖定髓內釘；③ 隨訪資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 伴隨骨骺疾病。本研究納入21例，男13例，女8例，年齡9～14歲。體重42～87 kg。左側13例，右側8例。致傷原因：交通事故傷10例，墜落傷8例，運動損傷3例。骨折類型：斜行骨折7例，橫斷骨折3例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折6例。傷后至手術時間2～11(6.8±2.7)d。

1.2 手術方法全身麻醉。患兒平臥位。患側下肢內收10°～15°，在牽引狀態下協同撬撥復位進行骨折閉合復位。如閉合復位失敗發生軟組織卡壓，可于骨折斷端行小切口協助復位。C臂機透視患側股骨，同側放置量尺參考，確定青少年型鎖定髓內釘的長度和直徑，進針點選擇大轉子頂點外側(側位片上位于髓腔中軸上)，開路錐開路置入球形導絲，置入主釘，確定骨折復位后安裝近端及遠端橫鎖釘。C臂機透視骨折復位良好，安裝尾帽，沖洗切口，逐層縫合切口，敷料包扎。

1.3 觀察指標與療效評價門診定期復查，術后6個月評估患側髖、膝關節功能情況。測量雙下肢長度、股骨頸干角及股骨頸直徑。記錄切口感染、股骨頭缺血性壞死、髖外翻和股骨頸狹窄等并發癥情況。

2 結果

患兒均獲得隨訪，時間8～34(20.8±6.9)個月。骨折均愈合，時間10～28(15.4±4.5) 周。術后6個月患肢髖、膝關節未見活動受限，無明顯旋轉畸形。末次隨訪時，下肢長度、股骨頸直徑和股骨頸干角患側與健側比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。無切口感染、股骨頭缺血壞死、髖外翻、股骨頸狹窄等并發癥發生；骨折延遲愈合1例，去除近端鎖定釘動力化后骨折愈合。

表1 末次隨訪時患側與健側各指標比較

典型病例見圖1。

3 討論

青少年股骨干骨折，尤其是體重>49 kg患兒，其骨折復位一般需要獲得穩定牢固的內固定，且需要考慮對兒童骨骼發育的影響,治療方案主要采取切開復位鎖定鋼板內固定或鎖定髓內釘內固定。有文獻報道[2]鎖定髓內釘治療臨床效果明顯優于切開復位鎖定鋼板內固定。鎖定髓內釘治療股骨干骨折具有堅強穩定、創傷小、不剝離骨膜、保護骨折處血供等優點[3]。曾有報道[4-5]選擇經梨狀窩進針置入鎖定髓內釘治療青少年股骨干骨折，但由于出現股骨頭壞死、股骨近端發育不良等并發癥而不被推薦。而青少年型鎖定髓內釘避開梨狀窩經大轉子外側順行置入，出現相關并發癥風險明顯降低[4-6]，且其強度更優于兒童彈性髓內釘，滿足了骨折固定所需的支撐力。本研究中無股骨頭壞死患兒。

本研究中無切口感染患兒，考慮與術前預防性應用抗生素、術中嚴格的無菌操作、術后切口及時換藥等預防感染措施有關。本研究中有1例骨折延遲愈合，可能與患兒術后早期不積極配合下床負重活動有關，去除近端鎖定釘動力化后骨折愈合。有文獻報道兒童股骨干骨折鎖定髓內釘治療后易出現髖外翻，可能是由于手術時大轉子骨骺發育受到干擾，加上二次手術取出內固定影響所致[6]。青少年型鎖定髓內釘近端有12°～15°彎曲，使進針點在大轉子尖端外側，減少了股骨大轉子生長板的栓系，降低了股骨頸狹窄和髖外翻畸形的風險[6]。且9歲及以后的兒童大轉子發育受手術影響較小，經大轉子外側入路手術不會引起明顯的髖外翻畸形[7]。本研究中患兒年齡均≥9歲，術后均未出現髖外翻畸形、股骨頸狹窄等并發癥。

圖1 患兒，男，14歲，運動損傷致左股骨干骨折,行骨折閉合復位青少年型鎖定髓內釘內固定術 A.術前X線片，顯示左股骨干中段粉碎性骨折;B.術后2 d X線片，顯示青少年型鎖定髓內釘內固定，骨折復位良好；C.術后20周X線片，顯示骨折斷端連續骨痂形成;D.術后16個月X線片，顯示骨折斷端骨折線消失，骨痂塑形良好;E.術后20個月X線片，顯示骨折愈合良好，內固定取出

綜上所述，經大轉子外側置入青少年型鎖定髓內釘治療兒童股骨干骨折并發癥發生率低，愈合率高，是一種有效的治療方法。本研究局限：病例數相對較少；隨訪時間不足，患兒骨骼未發育成熟；未進行多中心研究。