后外側聯(lián)合內側入路急診內固定治療三踝骨折

胡昌慶，巨積輝，劉躍飛，周 榮，徐 浩，陳魯成

踝關節(jié)骨折是臨床常見的關節(jié)內骨折，常伴有踝關節(jié)脫位或半脫位，如果治療不及時或治療不當，嚴重影響踝關節(jié)功能甚至下肢功能[1-2]。臨床上多以擇期手術為主，少有急診治療。2015年1月～2019年1月，我科采用后外側聯(lián)合內側入路急診內固定治療23例三踝骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組23例，男14例，女9例，年齡19～67歲。均為閉合三踝骨折。右側15例，左側8例。受傷原因：扭傷6例，摔傷4例，壓傷6例，車禍傷7例。骨折Lauge-Hansen分型：旋后外旋型13例，旋前外旋型10例。入院后經準確評估軟組織情況后予以急診手術，傷后至手術時間0.5～8.0 h。

1.2 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者斜側臥位，臀部墊軟墊。患肢大腿近端上電子氣壓止血帶。① 在跟腱外緣與外踝尖后緣處做長10～15 cm的弧形切口，逐層銳性分離皮下組織，保護腓腸神經，再沿足拇長屈肌外緣銳性分離至脛骨遠端后側表面，并將足拇長屈肌拉向內側，顯露后踝骨折端。清理骨折塊間的碎小骨塊，直視下復位后踝骨折端，以2～3枚? 1.5 mm克氏針臨時固定，C臂機透視下確認關節(jié)面解剖復位后，根據后踝骨折塊大小或粉碎情況選用1～3枚? 4.5 mm空心螺釘自后向前固定或在橈骨遠端用T形鋼板支撐固定。② 后踝骨折復位固定后直視下解剖復位外踝骨折端，長斜形或螺旋形骨折先用螺釘垂直于骨折線固定，再根據骨折類型在腓骨外側或后側選擇合適鋼板固定。③ 外踝骨折復位固定滿意后，去除患者臀部軟墊使其于仰臥位，在內踝后緣做弧形切口，直視下解剖復位內踝骨折并予以2枚? 4.0 mm空心加壓螺釘垂直于骨折線固定。修復踝關節(jié)囊及韌帶，放置引流管，逐層縫合，輔助石膏托固定。

1.3 術后處理患肢適當抬高。預防性應用抗生素1～3 d。術后48 h拔除引流管。術后2 d開始足趾主動活動及股四頭肌等長收縮練習，1周后患者扶雙拐不負重行走。術后6周根據恢復情況開始部分負重行走，術后12周開始完全負重行走，下脛腓聯(lián)合固定者術后12周待取出螺釘后再完全負重活動。術后根據骨折愈合情況取出踝部內固定物。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間10～32個月。切口均一期愈合。骨折均愈合，時間10～20周。無畸形愈合、螺釘松動、鋼板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時采用AOFAS踝-后足功能評分標準評價療效：優(yōu)19例，良3例，可1例，優(yōu)良率22/23。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 后踝骨折在三踝骨折中的固定指針三踝骨折常見于Lauge-Hansen分型中旋后外旋型及旋前外旋型[3]，若治療不及時或治療方法選擇不當，極易出現(xiàn)創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎。三踝骨折中的后踝骨折是否需要固定尚存爭議，但對于累及脛骨遠端關節(jié)面>25%的后踝骨折或伴有距骨后半脫位以及關節(jié)面移位≥2 mm的骨折進行手術切開復位內固定治療已達成共識[4-5]。但也有更為積極的學者認為，后踝骨折累及關節(jié)面>15%或當后踝骨折塊累及關節(jié)面10%，關節(jié)面移位>1 mm時，都會導致關節(jié)面內的接觸應力改變從而增加創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的發(fā)生，因此建議積極手術以避免創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的發(fā)生[6]。筆者建議，對于伴有較大移位的三踝骨折中的后踝骨折可積極行手術切口復位內固定，以恢復踝關節(jié)正常的解剖結構，利于踝關節(jié)功能的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

圖1 患者，男，30歲，摔傷致右三踝骨折,采用后外側聯(lián)合內側入路治療 A.術前X線片，顯示右三踝骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意，關節(jié)在位；C.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊；D.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合；E.術后9個月X線片,顯示骨折愈合良好；F.術后12個月內固定物取出術前X線片，顯示骨折愈合良好；G.術后12個月內固定物取出術后X線片，顯示骨折愈合良好

圖2 患者，女，31歲，摔傷致左三踝骨折，采用后外側聯(lián)合內側入路治療 A.術前X線片，顯示左三踝骨折；B.術后X線片，顯示左三踝骨折復位滿意，關節(jié)在位；C.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊；D.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合；E.術后9個月X線片，顯示骨折愈合良好；F.術后15個月內固定物取出術前X線片，顯示骨折愈合良好；G.術后15個月內固定物取出術后X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，男，20歲，扭傷致右三踝骨折，采用后外側聯(lián)合內側入路治療 A.術前X線片，顯示右三踝骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意，關節(jié)在位；C.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊；D.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合；E.術后9個月X線片,顯示骨折愈合良好；F.術后15個月內固定物取出術前X線片，顯示骨折愈合良好；G.術后15個月內固定物取出術后X線片，顯示骨折愈合良好

3.2 三踝骨折手術時機的選擇三踝骨折是累及關節(jié)內的骨折，治療原則是及時解剖復位、恢復關節(jié)面平整、牢固固定、早期功能鍛煉，合理選擇手術時機和選用手術入路、固定方式更利于患者恢復[8]。三踝骨折中的后踝骨折常發(fā)生在脛骨遠端后外側，此處和下脛腓后韌帶與外踝相連，術中對充分顯露后踝骨折塊、復位后踝骨折塊的準確性要求都非常高，固定骨折也要穩(wěn)定牢固。三踝骨折傷后6～8 h患肢腫脹一般不明顯或腫脹多為局部血腫，并不是真正水腫，急診手術并不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，且骨折固定后關節(jié)穩(wěn)定，便于患肢消腫并緩解疼痛，縮短患者住院時間，利于早期行功能鍛煉，促進骨關節(jié)愈合[9]。

3.3 三踝骨折手術入路的選擇手術內固定治療三踝骨折如何顯露后踝骨折爭議較大，傳統(tǒng)方法是經內踝后側切口向后顯露或經跟腱內外側入路，雖能較充分顯露后踝骨折端進行復位和固定[10]，但無法兼顧外踝、內踝骨折的復位和固定。本組采用后外側切口聯(lián)合內側入路，按照后踝—外踝—內踝的順序進行三踝骨折復位。后外側弧形切口入路是在一個切口內顯露外踝、后踝骨折及下脛腓聯(lián)合，其優(yōu)勢是可充分顯露外踝骨折及后踝骨折塊,直視下解剖復位骨折并能堅強固定，可根據后踝骨折塊的大小選擇橈骨遠端T形鋼板、空心螺釘或空心螺釘加墊片固定[11-12]；并且后外側入路是在足拇長屈肌與腓骨短肌間隙進入，最小程度地減少了對軟組織的損傷，降低了皮膚壞死及感染風險，同時可修復損傷的下脛腓聯(lián)合后韌帶等[13-14]。

3.4 急診內固定三踝骨折的注意事項① 術前應對軟組織準確評估,根據評估結果嚴格把握手術時機，手術時機一般選擇在傷后6～8 h,最好不要超過8 h，因為在此時間內患肢腫脹程度一般未達到腫脹高峰期，其腫脹多是血腫引起，急診手術相對安全，術后也不會增加并發(fā)癥發(fā)生的風險。② 后外踝骨折可在同一個切口下充分顯露并直視下解剖復位。③ 應根據后踝骨折塊的大小、粉碎程度選擇合適的鋼板和螺釘從后向前堅強固定。④ 合并有韌帶損傷者可一期修復損傷的下脛腓后韌帶。⑤ 根據外踝骨折類型選擇鋼板放置在外踝外側或后側。本組切口均一期愈合；骨折均愈合，時間12～20周；無畸形愈合、螺釘松動、鋼板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生；末次隨訪時采用AOFAS踝-后足功能評分標準評價療效：優(yōu)19例，良3例，可1例，優(yōu)良率22/23。

綜上所述，后外側聯(lián)合內側入路急診內固定治療三踝骨折，可較為輕松完成后踝—外踝—內踝骨折的復位和堅強固定，同時也可對下脛腓聯(lián)合復位固定，臨床效果滿意。