跗骨竇入路克氏針內固定治療跟骨骨折

張金福，葉劍剛，吳金華,黃 華，陽 亮

2016年8月～2018年12月,我科采用跗骨竇入路克氏針內固定治療36例跟骨骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組36例，男28例，女8例，年齡28～72歲。左足15例，右足21例。均為閉合骨折。骨折Sanders分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型10例。全身情況較好、局部腫脹輕者可行急診手術；腫脹嚴重者術前予以抬高患肢、彈力繃帶包扎、局部冷療等治療，待腫脹消退后再行手術。傷后至手術時間6 h～4 d。

1.2 手術方法腰麻或全身麻醉?；颊呓扰P位。自外踝尖腓骨肌腱上緣，向前指向第4跖骨基底處做長約3 cm的切口，依次切開皮膚、皮下,避免損傷腓腸神經。打開腓骨肌腱鞘后向外下方牽開肌腱，跟腓韌帶可部分松解，顯露骨折端。于外側壁處用血管鉗將后關節面外側塊撬起，以大血管鉗沿原始骨折線插入至內側壁將載距突骨塊松解。此時，于跟骨后結節縱向打入2枚? 3.5 mm斯氏針，將斯氏針作為杠桿向下、向后牽引后結節，并同時施以外翻力糾正跟骨結節內翻，以3枚? 2.0 mm克氏針自后結節固定至載距突，將外側關節面骨塊與內側載距突骨塊復位，以1～2枚? 1.5 mm克氏針或聯合? 4.0 mm拉力螺釘橫向固定，如存在中間關節面骨塊，則先將中間關節面骨塊與內側載距突骨塊復位，克氏針橫向固定后自內側穿出，并將尾端沒入斷面，再將外側關節面骨塊向內側復位。C臂機透視跟骨側、軸位，根據透視情況適當調整克氏針位置使跟骨高度、力線滿意。將克氏針尾端剪短置于皮下，切口內留置負壓引流管，逐層縫合切口，Jones繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理予以抬高患肢、冷敷處理。術后24 h拔除引流管，術后第2天行踝關節及足趾屈伸鍛煉，術后2周切口拆線后前足行部分負重行走，并繼續行踝關節屈伸及內外翻鍛煉。術后定期攝X線片復查，術后8～10周局部麻醉下取出足底克氏針，開始完全負重行走。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間8～20個月。無切口感染、皮膚壞死及骨不愈合等并發癥發生。骨折愈合時間10～16周。1例發生腓腸神經損傷，遺留足背外側麻木，但無疼痛且行走功能無影響，故未予處理。術后6個月時，B?hler角由術前的-5°～10°(8°±4°)提高至25°～35°(30°±5°)，Gissane角由術前的75°～90°(85°±7°)提高至110°～125°(120°±8°)，手術前后比較差異均有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時采用AOFAS踝-后足功能評分標準評價臨床療效：優25例，良8例，可2例，差1例，優良率為91.7%(33/36)。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 跟骨骨折手術入路的選擇跟骨骨折是較常見的跗骨骨折，約75%的跟骨骨折為關節內骨折，對于移位的跟骨關節內骨折多采用手術治療[1]。傳統手術方法為跟外側做擴大L形切口，充分暴露骨折端，可達到有效復位與固定，但存在切口感染、皮膚壞死等風險。隨著微創理念和手術技術的發展，越來越多的跟骨骨折患者可通過微創操作與復位達到理想的治療效果。跗骨竇入路為跟骨骨折微創入路的主要方式，不僅能減少切口并發癥，而且能充分復位骨折，達到與外側擴大入路相似的治療效果。

圖1 患者，男，39歲，右跟骨骨折，Sanders Ⅲ型，采用跗骨竇入路克氏針聯合拉力螺釘內固定 A.術前X線片，顯示后關節面塌陷；B.術后X線片，顯示跟骨高度恢復，關節面解剖復位；C.術后2個月X線片，顯示跟骨高度正常，內固定在位；D.術后6個月X線片，顯示骨折愈合，跟骨高度正常 圖2 患者，男，44歲，右跟骨骨折，Sanders Ⅱ型，采用跗骨竇入路克氏針內固定 A.術前X線片，顯示關節面塌陷,跟骨增寬；B.術后X線片，顯示關節面平整，跟骨寬度恢復；C.術后2.5個月X線片，顯示跟骨高度、寬度正常

圖3 患者，男，48歲，左跟骨骨折，Sanders Ⅱ型，采用跗骨竇入路克氏針內固定 A.術前X線片，顯示關節面塌陷；B.術后X線片，顯示跟骨高度恢復正常，關節面平整；C.術后2個月X線片，顯示跟骨高度、寬度正常；D.術后4個月X線片，顯示骨折愈合，跟骨高度正常 圖4 患者，男，33歲，右跟骨骨折，Sanders Ⅲ型,采用跗骨竇入路克氏針聯合拉力螺釘內固定 A.術前X線片，顯示后關節面中央塌陷，跟骨寬度增加；B.術后X線片，顯示關節面平整，寬度恢復；C.術后2個月X線片，顯示跟骨高度正常；D.術后6個月X線片，顯示骨折愈合

3.2跗骨竇入路的優勢① 可直接暴露跟骨后關節面，利于關節面復位[2]，降低復位不良發生率，并可防止內固定進入關節；② 軟組織損傷小，基本無切口感染及皮膚壞死風險，術前等待時間短，尤其適合老年患者、伴有糖尿病患者及局部皮膚條件不佳者；③ 可同時很好地處理累及跟骰關節處的骨折。本組患者中，無切口感染、皮膚壞死、骨不愈合等并發癥發生；術后6個月B?hler角、Gissane角明顯優于術前(P<0.05)；末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分標準評價療效：優25例，良8例，可2例，差1例，優良率為91.7%(33/36)。

3.3復位與固定的體會① 應縱向打入跟骨后結節2枚斯氏針，這樣既可向下牽引后結節，又方便施以外翻力，利于恢復跟骨高度及糾正跟骨內翻。② 對于后關節面中央塌陷者，若完全恢復高度較難，可將血管鉗插入至后關節面骨塊與后結節骨塊間后撐開，有效恢復跟骨高度。③ 大、小骨塊均可采用克氏針固定，因打入克氏針時扭力較小，不增加組織張力,降低了切口感染風險，且復位滿意?？耸厢樧宰愕壮识喾较蚬潭ǎ芷鸬接行е蔚淖饔?，術后克氏針留置于皮下，二期局部麻醉下取出，減少了二次創傷，降低了醫療費用。

綜上所述，跗骨竇入路克氏針內固定治療跟骨骨折療效可靠，具有創傷小、切口并發癥少、距下關節面暴露充分、操作簡單等優勢。