兩種造影劑致老年患者造影劑腎病風險比較*

尹文俊，陳林華，楊慧琴，左笑叢，2

(中南大學湘雅三醫院1.藥學部；2.臨床藥理中心，長沙 410013)

造影劑是介入放射學操作中最常使用的藥物之一。造影劑的使用也會帶來一些不良反應，其中最常見的是造影劑腎病(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)，即造影劑誘導的急性腎損傷，是指在沒有手術、腎毒性藥物等因素影響時，血管內給予造影劑后72 h內，血肌酐水平與基線相比升高25% 或44.2 μmol·L-1[1]，文獻報道CI-AKI發病率5%～40%[2-4]。CI-AKI可以引起心血管并發癥，增加慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)和死亡風險，延長住院時間，增加患者住院費用[6]。高齡是CI-AKI的重要危險因素，由于腎功能下降、血管硬化增加、內皮功能下降、血管舒張反應下降和細胞修復能力下降等，老年患者更易發生CI-AKI。研究表明，接受經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的老年冠心病患者CI-AKI發生率高達19.51%[5]。根據分子結構不同，造影劑可分為高滲離子型單體、次高滲離子型二聚體、次高滲非離子型單體以及等滲非離子型二聚體。次高滲造影劑是目前臨床使用最多的造影劑，如碘海醇、碘氟醇等。碘克沙醇是臨床最常用的等滲非離子型二聚體，滲透壓最低，腎毒性也最低，常用于高風險患者。但等滲造影劑是否可降低CI-AKI的發生風險仍存在爭議，因此筆者在本文探究等滲造影劑和次高滲造影劑與老年患者發生CI-AKI的關系。

1 資料與方法

1.1研究資料 納入標準：①年齡≥65歲；②使用等滲造影劑或次高滲造影劑；③使用造影劑前后均檢測血肌酐值。排除標準：①血肌酐>700 μmol·L-1；②透析患者。回顧性收集中南大學湘雅三醫院2007年7月—2018年7月因增強電子計算機斷層掃描(CT)、冠狀動脈造影、心臟介入治療以及血管造影使用造影劑的老年患者病歷資料，共1 748份。根據使用造影劑的類型不同，分為等滲組290例，次高滲組1 458例。通過電子病歷系統收集患者的詳細診療資料，包括年齡、性別、造影前基礎肌酐、造影前腎小球濾過率和造影后3 d內最大肌酐值。

1.2觀察指標和相關定義 首要結局指標為CI-AKI發生率，次要結局指標為肌酐升高>0.5 mg·L-1和肌酐升高>1 mg·L-1的比例。

CI-AKI：1999年歐洲泌尿生殖放射學會(European Society of Urogenital Radiology，ESUR)造影劑安全委員會將CI-AKI定義為在沒有手術、腎毒性藥物等因素影響時，血管內給予造影劑后72 h內，血肌酐水平與基線相比升高25%或44.2 μmol·L-1。基礎肌酐定義為使用造影劑前14 d最近一次肌酐值，改變肌酐定義為使用造影劑后3 d內最大一次肌酐值[1]。

慢性腎功能不全：估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rat，eGFR) <60 mL·min-1·(1.73 m2)-1作為腎功能不全的定義。eGFR采用文獻[6]公式進行計算：男性：2 374.78×Scr-0.547 53×Age-0.250 11；女性：2 374.78×Scr-0.547 53×Age-0.250 1×0.852 612 6。

傾向性匹配分析(propensity score matching)用來減少因兩組患者基線資料差異導致的結果偏倚，傾向評分匹配是一種通過近似隨機試驗的方法，通過將接受某種治療的觀察組患者與對照組中基線資料相似的患者進行匹配，減少由于基線資料差異而產生的偏差。在本研究中匹配了年齡、性別、基礎肌酐值、糖尿病和CKD患者的比例，按照1：1匹配得到匹配組。

2 結果

2.1基線資料比較 與等滲組比較，次高滲組平均年齡更小，基礎肌酐水平更低，基礎GFR水平更高，CKD和DM患病率更低，差異有統計學意義(P<0.05)；采用傾向性匹配分析，按照1：1比例得到匹配組，與等滲組比較，年齡、基礎肌酐、基礎GFR、男性比例、CKD患病比例、糖尿病患病比例差異無統計學意義，見表1。

2.2等滲組和次高滲組結局比較 本研究中CI-AKI總發病率7.43%(130/1 748)，等滲組CI-AKI發病率、肌酐升高>0.5 mg·L-1比例和肌酐升高>1 mg·L-1比例均高于次高滲組，差異無統計學意義，見表2。

2.3等滲組與匹配組結局比較 與匹配組相比，等滲組CI-AKI發病率和肌酐升高>1 mg·L-1比例更低，肌酐升高>0.5 mg·L-1比例更高，但差異無統計學意義，見表3。

3 討論

本研究通過回顧性分析我院1 748例使用過造影劑的老年患者病歷，探究不同類型造影劑與CI-AKI關系。結果顯示，與次高滲造影劑相比，等滲造影劑并不能降低老年患者CI-AKI發生風險。等滲組和次高滲組年齡、基礎肌酐、基礎GFR、CKD人群比例、糖尿病人群比例的差異均有統計學意義，因此直接比較兩組結局會產生偏倚。本研究采用傾向性匹配分析，按照1：1比例得到匹配組，匹配組與等滲組基線資料比較差異無統計學意義，減少了基線變量對結果的影響。與次高滲組和匹配組相比，等滲組CI-AKI發病率、肌酐升高>0.5 mg·L-1的比例和肌酐升高>1 mg·L-1比例均差異無統計學意義。

表1 3組患者基線資料比較

表2 等滲組與次高滲組結局比較

表3 等滲組和匹配組結局比較

老年人群是CI-AKI高風險人群，SONG等[7]通過分析22項共186 455例老年患者的相關研究，發現老年患者CI-AKI發病率13.6%，與年輕患者相比，老年患者發生CI-AKI風險高2倍。本研究中CI-AKI總發病率7.43%，低于SONG等[7]的研究。目前關于CI-AKI還沒有統一定義，不同研究中選用的定義不同，評估肌酐變化的時間不同，因而影響不同研究中CI-AKI的發病率。老年患者常合并多種疾病，一旦發生CI-AKI，并發癥如腎功能不全、糖尿病、心力衰竭、高血壓等會顯著增加腎臟和心血管不良事件發生率和患者死亡率，顯著增加臨床風險，嚴重影響老年患者生存和預后。

對于老年高風險人群，可通過采取預防措施以減少CI-AKI發生，常見預防措施包括水化治療、選用低毒性造影劑、停用腎毒性藥物等。選用低毒性造影劑是常見預防措施，一般認為造影劑滲透壓是造影劑產生腎毒性的重要原因，因此采用等滲造影劑可以降低CI-AKI發生風險，但等滲造影劑價格比次高滲和高滲造影劑昂貴，且目前關于等滲造影劑降低CI-AKI發生風險的理論仍存在較大爭議。SHIN等[8]開展的一項隨機對照雙盲臨床試驗，以進行了冠狀動脈造影的腎功能受損患者為研究人群，發現CI-AKI的發生率在碘克沙醇組和碘普羅胺組之間差異無統計學意義；ENG等[9]的Meta分析顯示，與次高滲造影劑相比，碘克沙醇發生CI-AKI風險略低，但其較低的風險并未超過臨床重要性標準。

本研究結果顯示，等滲組CI-AKI發生風險與次高滲組和匹配組相比均差異無統計學意義，等滲造影劑并未降低CI-AKI發生風險，且等滲造影劑價格更高，增加了患者經濟負擔。因此不建議老年患者通過使用等滲造影劑來降低CI-AKI發生風險。